Д-р Станислав Чурчев: Коронавирусната инфекция и медикаментите, прилагани при лечението ѝ, могат да доведат до развитие на язви, кървене или други тежки компликации от страна на стомашно-чревния тракт

Плюс Мен 05 август 2022 г.

Д-р Станислав Чурчев е асистент в Клиниката по гастроентерология в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Потърсихме го във връзка със съобщенията на много гастроентеролози за увеличаване проблемите със стомашно-чревния тракт при пациенти с COVID-19.

Крие ли рискове преболедуването на COVID-19 за храносмилателната система и какви?

Въпреки че се разглежда предимно като респираторно заболяване, COVID-19 може да засяга редица органи, в това число тези на гастроинтестиналния тракт. Поне 1 от всеки 5 пациенти с COVID-19 изпитва гастроинтестинални симптоми – най-често диария, загуба на апетит, гадене или повръщане, като при 10% от инфектираните заболяването преминава изцяло с гастроинтестинална симптоматика.

След началото на пандемията наблюдавате ли увеличение на пациентите с проблеми на гастроинтестиналния тракт след преболедуване на COVID-19? Има ли причинно-следствена връзка между тези усложнения и коронавирусната инфекция?

Засягането на гастроинтестиналния тракт, симптомите и усложненията, свързани с него, при пациенти с COVID-19 се дължат, от една страна, на увреда на клетките на чревната лигавица след свързване на вируса с ACE2 рецепторите, разположени по повърхността им, с последващо развитие на дисбактериоза (промяна в състава на микробиома, т.е. бактериите, които нормално обитават червата), а от друга – на странични действия, свързани с приложение на някои медикаменти, които се използват за лечението на COVID-19 като кортикостероиди, противовирусни средства, нестероидни противовъзпалителни средства /НСПВС/, антикоагулантна или антибиотична терапия. Зачестяването на случаите на кръвоизливи предимно от стомаха и дванадесетопръстника се дължи основно на приложението на антикоагулантни и антиагрегантни медикаменти и много по-рядко на директно действие на вируса. Вече има и научни съобщения, на базата на които може да заключим, че понякога и самата коронавирусна инфекция може да доведе до развитие на язви, кървене или други тежки компликации от страна на стомашно-чревния тракт.

С какви симптоми са свързани тези усложнения? Как пациентът да разбере, че има подобни проблеми и към кого да се обърне за консултация? Необходими ли са целенасочени изследвания и какви?

Както споменах, най-честият симптом от страна на гастроинтестиналния тракт е диарията, която обикновено е самоограничаваща се. За съжаление, макар и рядко, се наблюдават случаи на диария в продължение на месеци след излекуване, като персистиране на оплакванията за повече от месец изисква консултация със специалист. Кръвоизливите от гастроинтестиналния тракт са много по-редки и обикновено, когато източникът на кървене е в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, водят до „мелена“ – наличие на черни, зловонни, обикновено кашави изхождания или „хематемеза“ – повръщане на ясна кръв или материи, подобни на промито кафе. Появата на подобна симптоматика изисква незабавно да се потърси лекарска помощ и при потвърждаване наличието на кръвоизлив да се извърши ендоскопско изследване – езофагогастродуоденоскопия.

Знаем, че при много от пациентите, по преценка на лекуващия ги лекар и в зависимост от придружаващите заболявания, приемът на медикаментите, за които говорите, е наложителен. Как да сме сигурни, че терапията е правилна?

В началните етапи на COVID-19 пандемията реално липсваха стандартизирани схеми за лечение, а препоръките за оптимален терапевтичен подход се променяха ежемесечно. Впоследствие се натрупаха значително количество научни данни и до голяма степен терапевтичните схеми се унифицираха. За съжаление, продължава известна тенденция към прекомерна употреба на антибиотици или за твърде ранното им включване, като не се отчитат рисковете, свързани с приложението им. Както е добре известно, антибиотиците нямат ефект върху развитието на коронавирусната инфекция, като приложението им цели предотвратяване на вторична бактериална пневмония. Рискът от развитие на такава е най-висок при тежки и протрахирани случаи. При по-голямата част от пациентите при последните варианти на вируса и особено при ваксинирани или преболедували се наблюдава леко протичане и бързо оздравяване, като често се налага само симптоматична терапия.

Специалистите - гастроентеролози съобщавате и за нарастване на случаите на псевдомембранозен колит по време на пандемията. Какво представлява това заболяване и каква е причината за зачестяването на тази диагноза?

Псевдомембранозният колит или както е по-правилно да се нарича заболяването – Clostridium difficile-асоцииран колит е инфекциозно заболяване, причинено от C. difficile. Това е микроорганизъм, който се среща в чревната флора на 10-15% от хората, но при обичайни условия не предизвиква заболяване, защото е подтиснат от „нормалните“ (неболестотворни) бактерии, обитаващи червата. При прием на антибиотици, каквито много често се включват при лечение на COVID-19, или при някои други състояния (като тежко боледуване или прием на медикаменти, потискащи имунната система) могат да се създадат условия, благоприятстващи размножаването на C. difficile, който произвежда токсин, водещ до възпаление и появи на язви в чревната стена – т. нар. псевдомембранозен колит. Заболяването често има тежко протичане и, ако остане неразпознато и нелекувано, може да доведе до животозастрашаващи усложнения.

Какво съветвате пациентите си, за да се предпазят от подобни проблеми?

На първо място трябва да се избягва самолечение и ненужен прием на антибиотици. Прекомерната им употреба крие риск не само за пациента, който ги приема, но води и до развитие на антибиотична резистентност при редица болестотворни бактерии и селектиране на мултирезистентни щамове или т.нар „супермикроби“, които могат да причинят животозастрашаващи и трудно лечими инфекции. Това е сериозно предизвикателство пред съвременната медицина и е проблем, с който вероятно ще се борим много след преодоляване на COVID-19 пандемията.

Каква е ролята на ваксините срещу COVID-19 в тези случаи? Могат ли да предотвратят появата на усложнения, свързани със стомашно-чревния тракт, вследствие на преболедуване и как?

Ваксинацията остава едно от най-ефективните средства в борбата с COVID-19 пандемията. Непрекъснатите мутации на вируса и поява на нови доминантни варианти намали ефективността на ваксините по отношение предпазване от заразяване, но те остават високо ефективни за предпазване от тежко протичане на заболяването (особено при високорисковите групи) или развитие на сериозни усложнения на инфекцията. По-лекото преболедуване след ваксинация намалява нуждата от лечение и евентуални странични действия и компликации, свързани с него.

Хората с хронични гастроентерологични и чернодробни заболявания изложени ли са на по-висок риск от преболедуването на COVID-19 и последващи усложнения?

Пациентите с хронични чернодробни заболявания и особено тези с чернодробна цироза са една от групите с най-висок риск от тежко протичане на COVID-19, като в началните етапи на пандемията смъртността при пациенти с чернодробни заболявания, приети в болница поради тежко протичане на SARS-CoV-2 инфекцията, надхвърляше 25%. Поради това предпазването от заразяване и ваксинацията са особено важни при тези пациенти. Важно е навременното приложение на т.нар. „booster“-ни дози, тъй като самото чернодробно заболяване може да доведе до по-нисък имуногенен ефект, т.е. по-малко количество на антителата, насочени срещу SARS-CoV-2, произведени от имунната система след ваксинация. Друга група пациенти, при които може да се наблюдава подобен феномен на намалена имуногенност на ваксините, са тези с възпалителни чревни заболявания (IBD) – болест на Crohn и улцерозен колит, които често приемат медикаменти, „потискащи“ имунната система. Тези пациенти не са застрашени от по-тежко протичане на COVID-19 при евентуално заразяване, но е необходимо да получат пълен ваксинационен курс и навременно приложение на бустерни дози, за да имат адекватна защита след ваксинация.

---

д-р Дияна Димитрова: Сега е моментът за ваксинация! Не отлагайте, защото никой не знае какво ни чака наесен

Плюс Мен 29 юли 2022 г.

Д-р Дияна Димитрова е началник на Мултипрофилното спешно отделение на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. От началото на пандемията до днес тя и екипът ѝ са на първа линия в борбата срещу SARS-CoV-2.

След повече от 2 години пандемия - с няколко пика и периоди на затишие – каква е Вашата равносметка или е рано за такава?

Болница „Пирогов“ е едно от най-натоварените лечебни заведения в страната. Оказваме денонощна медицинска помощ на пациенти от цялата страна, от всички възрастови групи, с различна патология. В спешното отделение приемаме хора с остри или внезапно възникнали животозастрашаващи състояния. Видели сме всичко, но това, с което се сблъскахме по време на пандемията от COVID-19, няма аналог. При нас не е имало затишие от месец март 2020 г. Всички колеги са много уморени, защото освен грижите за пациентите по време на всички вълни, организирахме и ваксинационни пунктове още на 27 декември 2020 г., като в същото време не спряхме да извършваме и ежедневната си дейност по оказване на навременна и качествена медицинска грижа на всеки нуждаещ се. В началото разкрихме 6 ваксинационни кабинета. В тях работеха 6 екипа, които паралелно с поставянето на ваксините, правеха и PCR, и бързи антигенни тестове. Работехме без почивка по всички направления. Към днешна дата много хора преболедуваха, немалка част от обществото ни е ваксинирана, мерки се въвеждат навреме, имаме ваксини, имаме натрупан опит при лечението на пациенти с коронавирусна инфекция. В този смисъл от нас като общество зависи да се предпазим и да направим така, че COVID-19 да остане един неприятен спомен. Можем да спазваме дистанция, да се ваксинираме, да си мием ръцете – все елементарни решения, които ще предпазят нас и близките ни. Ние, лекарите, сме много изморени, пандемията отне много от силите ни, а на не малко колеги отне и живота, и въпреки това никога не бихме си позволили да върнем пациент. В този смисъл – за равносметка е рано, време е за отговорно отношение.

В момента у нас отново се наблюдава ръст на новоустановените случаи. На какво го отдавате и как работи спешното отделение на „Пирогов“ в тези условия?

Недостатъчният брой ваксинирани в България, абдикирането от спазване на елементарни правила, като например често да проветряваме, способността на новите подварианти на вируса да избягват постваксиналния и постинфекциозния имунитет са сред основните фактори за увеличаване броя на положителните случаи. Тази вълна тръгна от Португалия и Великобритания, логично стигна и до нас. В това няма нищо страшно, друго е същественото – да направим така, че дори и да се зарази човек, евентуално да боледува леко, да не стигне до хоспитализация или до летален изход. Това може да стане чрез ваксинация, навреме поставени бустерни дози и съзнание, че трябва да се пазим. Да не забравяме и пост-COVID състоянията, от които ваксините също ни предпазват в известна степен – факт, който вече е и научно доказан.

В момента „Пирогов“ работи в обичайния си режим, като спешна болница, но действаме с насоченост - изследваме за COVID-19 всички пациенти, които постъпват по спешност. Те са със спешни състояния, различни от COVID-19, но когато установим човек с положителен тест, т.е. има придружаващ COVID-19, го изолираме и лекуваме без контакт с останалите пациенти. Правим най-доброто за пациента.

Тази поредна вълна различава ли се по нещо от предишните?

Различава се по това, че при първите вълни не разполагахме с ваксините срещу COVID-19 и освен противоепидемичните мерки, нямахме друго оръжие срещу вируса. Имам личен контакт с мои пациенти, които са ваксинирани. Случва се някои от тях да се обадят, че желаят да се тестват и излизат положителни, но при тях протичането на COVID-19 е много леко. Нямат сериозни проблеми с преболедуването, нито пък усложнения след това.

При предишните вълни при нас постъпваха само пациенти в тежко и много тежко състояние, които бяха за интубация, на кислородолечение и то на високи дози с апаратите High Flow.

При последната вълна, която беше с два пика – от декември до април, много голям процент от новоприетите пациенти бяха неваксинирани – над 95%. Мисля, че това е достатъчно показателно за смисъла от ваксинацията.

Увеличиха ли се в последните две седмици новодиагностицираните с COVID-19?

В момента, освен че изследваме всички пациенти, които приемаме по спешност с друга водеща диагноза, правим и тестове на граждани, които имат желание. Всеки ден излизат положителни резултати. Прави впечатление, че има увеличение на броя на направените тестове. Това означава, че повече хора желаят да се изследват. Знаете, че обикновено тестването се препоръчва при проявата на симптоми, от което следва, че в момента има и повече хора с оплаквания и симптоми, очевидно поради високата контагиозност /заразност/ на новите подварианти на вируса. 

По отношение на тестовете, които правим по желание на гражданите, през последните месеци, преди началото на тази вълна, бяхме стигнали до нулеви дни, в които поради липса на желаещи не сме правили PCR. Към момента са към 20 на ден, а бързите тестове са 30-40 на ден, от които 20 излизат положителни. Това е сериозен процент.

Съветвате ли неваксинираните си пациенти да се имунизират?

Винаги съм ги съветвала и продължавам да го правя. Препоръчвам през лятото да се ваксинират всички, които досега не са го направили по една или друга причина. Казвам го на всички, които идват да се тестват и не са ваксинирани - сега е моментът, не отлагайте, защото никой не знае наесен какво ни чака.

Забелязала съм, че тези граждани, които не желаят да се ваксинират, си служат с доводи, които няма как да приема като лекар. Виждам как се развива заболяемостта в държавите, в които ваксинацията срещу COVID-19 e обхванала близо 90 % от населението. Там новозаразените не стигат до прием в лечебни заведения и прекарват вируса много по-леко. При такъв огромен брой поставени ваксини, вследствие на което и такива резултати, няма как да ме убедят, че ваксинирането нямало никакво значение.

Считате ли, че поставянето на първи и втори бустер от ваксините е важно за подобряване защитата срещу всички варианти на SARS-CoV-2?

Абсолютно! Всеки ден ми се обаждат приятели, за да им бъде поставен втори бустер, защото са ваксинирани при нас. Обикновено това са хора, които са се ваксинирали още в самото начало, след което имат и бустер, защото са видели, че благодарение на имунизацията не се разболяват, а дори и да се случи, всичко преминава много бързо, много леко и без усложнения. Така може да бъде с всеки, който се ваксинира.

Лично аз имам три поставени дози, вследствие на което титърът на антилетата ми е много висок, като не съм преболедувала COVID-19 нито веднъж, въпреки че всеки ден съм в контакт с такива пациенти.

Имунизирах се с първа доза още в първия ден, когато започна ваксинацията в България – 27 декември 2020 г. Януари месец си поставих втората доза. Тогава току-що бяха пристигнали ваксините на „Пфайзер“. Не съм имала възможност да избирам от няколко ваксини, но имах възможност да реша дали да го направя и нито за миг не се поколебах.

Третата доза сложих в първия момент, в който разрешиха бустерите.

Абсолютно съм убедена, че ваксините ми помогнаха да не се заразя със SARS-CoV-2 или ако съм се заразила, то съм го изкарала безсимптомно. Всички в семейството ми са ваксинирани.

Какво е посланието Ви към хората, които продължават да отричат съществуването на COVID-19?

Още, когато като лекари се сблъскахме с реалността на пандемията, призовах тези, които твърдят, че COVID-19 не съществува, да дойдат в нашата болница, да влязат в реанимация и да видят с очите си реалността. Имали сме пациенти на всякаква възраст – от деца до над 90-годишни. Имахме и колеги, които бяха интубирани близо три месеца и все още не са се възстановили напълно. За огромно съжаление имам и колеги, които не успяха да победят вируса и вече не са между нас. От неразбирането сериозността на заболяването, въпреки загубата на милиони човешки животи по целия свят, страдаме всички. С колегите ми сме го видели от първо лице и съм категорична - COVID съществува и отнема животи. 

Затова посланието ми и на този етап е да се възползваме от ваксините. Те доказаха, че са ефективно средство за предпазване и към момента, освен тях и познатите противоепидемични правила, друга алтернатива няма.

Не губете време! Ваксинирайте се!

---

Доц. Тодор Попов: COVID-19 може да бъде причина за внезапна загуба на слуха

 

 Плюс Мен 25 юли 2022 г.

Доц. д-р Тодор Попов, дм, е сред най-опитните български хирурзи в сферата на ушно-носно-гърлените заболявания и хирургията на глава и шия. Той е доцент към катедра по УНГ болести и хирургия на глава и шия на МУ – София и е част от екипа на най-голямата Клиника по ушно-носно-гърлени болести – тази в УМБАЛ „Царица Йоанна“ – ИСУЛ. Има специализации в едни от най-добрите болници в Европа, сред които болница „Сан Марко“ – Италия, университетска болница Шаритé – Германия, университетска болница „Санта Крю и Сант Пау“ – Испания, университетска болница „Сан Мартино“ – Италия и др. Попитахме го за връзката между COVID-19 и увреждането на слуха.

 Може ли боледуването от COVID-19 да отключи проблеми със слуха при хора, които не са имали подобни оплаквания преди заразяването със SARS-CoV-2? Доколко сериозни са тези проблеми и как се проявяват?

SARS-CoV-2 е нов антиген за човешката популация. Пандемичното разпространение и изключително високата контагиозност /заразност/ ясно показват, че всеки човек в даден момент ще се сблъска с този вирус – в общия случай дори по няколко пъти. За тези две години разбрахме, че COVID-19 може да засегне практически всеки орган, често поради тропизма на вируса към клетките на стените на малките съдове. В своята практика ние виждаме това всеки ден – пациенти с доказана или суспектна за COVID-19 инфекция биват диагностицирани с внезапна загуба на слуха поради засягане на слуховия нерв.

Колко често се развиват тези усложнения? Отшумяват ли бързо или продължават с месеци, както много от оплакванията, свързани с т. нар. дълъг COVID? Могат ли да доведат до трайни увреждания като загуба на слуха?

Най-честото усложнение от COVID-19 по отношение на слуха е засягането на слуховия нерв, проявяващо се с внезапно намаление на слуха, а често пъти и с високочестотен шум. Изключително важна е бързата реакция. При доказване на това състояние трябва да се започне болнично лечение с вливания, като колкото по-рано стартира терапията, толкова по-висок е шансът за спасяване на слуха. При липса на лечение обикновено намалението на слуха е необратимо и по-късното търсене на решение става невъзможно.

Има ли значение възрастта на болния от COVID-19 пациент за появата на подобни оплаквания? Какво наблюдавате във Вашата практика?

Възрастта не е водещ фактор – пациентите са от целия възрастов спектър. Проблемите със слуха след прекаран COVID-19 се наблюдават и при деца.

Как влияе COVID-19 на хората, които са имали установени слухови проблеми и преди боледуването? Влошава ли се състоянието им?

При едно старо намаление на слуха добавянето на допълнително би могло да доведе до наслагване и съответно до тежка инвалидизация.

Препоръчвате ли на хората да се ваксинират срещу COVID-19, за да избегнат риска от развитието на проблеми със слуха?

Има два варианта – да се сблъскаш с вируса контролирано или да го срещнеш неконтролирано. Ваксината доказано помага този сблъсък да е контролиран и минимализира рисковете.

Ваксините срещу COVID-19 са едно от достиженията на човешката цивилизация. За съжаление, както за много други неща, една част от обществото ни просто отказва да повярва в истинността, в реалността на тази цивилизация, и това е от страх. Не бива да ни е страх! Не бива да бъдем парализирани от „оградите“ на нашето собствено съзнание! То никога не може да обхване реалния свят около нас.

---

Д-р Мариана Атанасова: Рисковете за здравето на пациенти с онкологични заболявания растат пропорционално с увеличаване случаите на COVID-19

Плюс Мен 18 юли 2022 г.

Д-р Мариана Атанасова е началник на Отделението по медицинска онкология към Клиниката по медицинска онкология в УМБАЛ „Царица Йоанна“–ИСУЛ, където се диагностицират, лекуват, проследяват и консултират пациенти със злокачествени заболявания от цялата страна.

През последните седмици процентът на новите случаи на COVID-19 убедително растe. Какви рискове крие това покачване за хората с онкологични заболявания?

Поредният ръст в броя на новите случаи е съвсем логичен с оглед предвижданите нови пикове на заболяването и най-вече мутирането, което е присъща способност при вирусите, в това число и вируса SARS-CoV-2. Рисковете при нашите пациенти растат пропорционално с увеличаване честотата на случаите на COVID-19. В сравнение с общата популация тези пациенти са изложени на по-висок риск при евентуално заразяване с коронавирус заради насложеното при тях онкологично заболяване. Самó по себе си то води до влошаване на общото състояние на организма. Освен това значителна част от пациентите провеждат някакъв вид противотуморно лечение (лекарствено-хормонално, химиотерапия или от по-новите таргетни и имунотерапии, лъчелечение) и в случай на заразяване със SARS-CoV-2 това лечение трябва да бъде отложено, което крие сериозни рискове за пациента.  

COVID-19 може ли да влоши основната диагноза при пациентите със злокачествени заболявания?

Категорично има повлияване, но е необходим по-дълъг период за проследяване на тези пациенти във времето, за да се прецени какво се случва, когато имаме COVID-19, насложен върху едно онкологично заболяване, дали вирусът се намесва в генезата на туморите и каква е преживяемостта след това. Сигурно е обаче, че състоянието на пациенти на активно лечение се влошава допълнително при наслагване на инфекция със SARS-CoV-2. Отчита се и по-лошо протичане на COVID-инфекцията при имунокомпрометираните пациенти. Това показват и наблюденията при нашите пациенти от началото на пандемията. Вече е ясно, че тези от тях, които на фона на лечението се разболяват от COVID-19, се възстановяват много по-бавно. Налага се и отлагане на лечението на рака до пълното възстановяване от инфекцията. Заради късните усложнения, до които води COVID-19, понякога лечението се преустановява за по-дълъг период или се стига до намаляване на дозите на лекарството. Всичко това може да бъде една от причините индиректно да се влоши прогнозата за преживяемост при тези пациенти.

Ваксините срещу COVID-19 предпазват ли пациентите с онкологични заболявания от новите варианти на SARS-CoV-2?

Ваксинацията се препоръчва според европейските стандарти в онкологията и проучванията, направени в тази посока. Европейското онкологично общество по онкология /ESMO/ има специален раздел COVID-19 и рак, предназначен за медицински специалисти, който е достъпен и за пациенти (https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/registries-studies-and-surveys/esmo-cocare-registry). Там експерти онколози представят по-специфични случаи от своята практика, съобщават за особености при протичане на COVID-19 при конкретни пациенти и т.н.

Показателни за ефективността на ваксините са резултатите от едно ретроспективно проучване, в което са включени 29 152-ма души с рак. Участниците в проучването са със завършен ваксинационен курс, а като резултат се доказва добър клиничен ефект от ваксините: ваксината е ефективна при 57% от пациентите, които са били на химиотерапия,   76% при тези на ендокринна (хормонална) терапия и при 85% от хората, при които не се провежда лечение. Това е доказателство, че след ваксинацията пациентите имат ефективна анти-COVID защита.

Друго проучване, наречено Capture, доказва, че след поставянето на бустер, изграждането на защитни антитела надминава 85% и това е сравнимо с резултатите при здравите хора.

Важно ли е пациентите с онкологични заболявания, които вече имат бустерна доза от ваксините срещу COVID-19, да си поставят и втора такава?

Фактът, че първият бустер създава много добър имунен отговор, показва, че би било ефективно да се постави и втори. Направените досега проучвания категорично доказват, че и след първата ваксинация, и след бустерната доза имунният отговор към SARS-CoV-2 е изключително добър. Няма основания поведението на пациентите с онкологични заболявания по отношение на ваксините да е по-различно от това на общата популация. Затова няма причина да не им препоръчваме поставянето на втора бустерна доза, но за реални, ранни, статистически обработени данни след поставена втора бустерна доза можем да очакваме резултати най-рано след година.

За кои от тях е силно препоръчително да го направят и кога?

Няма пациенти, за които имунизацията срещу COVID-19 да не е подходяща. Приложението на ваксините трябва да се персонифицира – да бъде индивидуално преценено за всеки пациент, но няма противопоказания, заради които при точно определен вид тумор да се избягва ваксинация. По-скоро препоръката е по отношение на периода, в който пациентите на активна химиотерапия да поставят ваксина. Самата химиотерапия не е противопоказание за поставяне на бустерна доза, дори напротив, но трябва да се избере най-подходящият момент. При невъзможност временно да се преустанови лечението с цел ваксинация, бустерната ваксина следва да се отложи за след химиотерапията. Но, трябва да се има предвид нещо много важно – курсовете химиотерапия понякога продължават доста дълго във времето. Например при нас в ИСУЛ се назначават от 4 до 6 курса, а пациентите с метастатично заболяване са на постоянно лечение. В следоперативния период провеждаме т.нар. адювантна химиотерапия и курсовете са през 21 дни или 14 дни /при карциномите на гастроинтестиналния тракт/, което за 6 курса означава лечение с продължителност почти 5-6 месеца. Това са фактически клинически здрави хора, защото при тях туморите са отстранени радикално и в настоящата ситуация това означава, че изчаквайки, пациентите ще влязат в пика на инфекцията, когато опасността от заразяване е многократно по-висока. Така е с вирусните и грипните инфекции, които винаги са създавали проблеми при лечението на нашите пациенти. Затова, ако пациентът желае да се ваксинира, трябва да се избере подходящ времеви интервал, дори и да се забави следващото вливане, за да може той да се възстанови и да се ваксинира. Съветвам всеки пациент да консултира своята ваксинация с наблюдаващия го лекар и екип. Лекарят е този, който трябва да прецени, да говори с пациента и най-вече с неговите близки. Големият проблем тук е, че когато пациентът не иска да се ваксинира или, когато неговите близки не искат, те взаимно си вредят, защото рискът да се заразят един от друг е изключително висок, а последствията могат да бъдат фатални.

Имунотерапията или хормоналното лечение също не са противопоказание за ваксинация. Ваксина не се поставя в деня на имунотерапията или химиотерапията, затова е важно пациентът да предупреди лекуващия го онколог за своето решение.

Има ли отношение провежданата противотуморна терапия към ефективността от ваксинацията?

Няма отношение, само ефективността на имунния отговор към анти-COVID ваксината е по-ниска, когато има химиотерапия. Ефективността е по-изявена след поставянето на бустерна доза. След това даже и да се разболее от COVID-19 пациентът понася значително по-леко заболяването и то не влошава тежко състоянието му, нито пречи на лечението му. Според едно изследване, ако са минали 5 години от поставянето на диагнозата или от лечението на рака, например при пациенти, лекувани от карцином на гърдата, или такива с други тумори само на диспансерно проследяване, ефектът от приложението на ваксината е като при всички останали хора, които не са с онкологични заболявания, т.е. около 80%. При тях няма никакво противопоказание да се постави ваксина, освен ако не страдат и от други хронични заболявания, за които съответният специалист трябва да даде становище. Оправданието: „Аз имам рак и затова няма да се ваксинирам“, е лишено от реални основания, а може да бъде и опасно.

Какво ще кажете на пациентите с онкологични заболявания, които все още се въздържат от ваксинация?

Няма пациент, който, преди да изпиша и да му препоръчам лечение, да не го попитам дали се е ваксинирал. Категорична съм, че пациентите с онкологични заболявания трябва да се имунизират без колебание, защото дори разболяването от COVID-19 да се случи след ваксинация, боледуването е значително по-леко. Проучванията категорично доказаха, че след бустерните дози имунният отговор към всички варианти на SARS-CoV-2, включително и Омикрон, е значително по-добър. Ще Ви кажа нещо интересно и за живите ваксини. По принцип ние, онколозите, не препоръчваме приложението на атенюирани /омаломощени/ микроорганизми. Още преди обявяването на пандемията COVID-19, ние всяка година препоръчвахме особено интензивно на пациентите с белодробни карциноми или с белодробни метастази да се ваксинират срещу грип. Повечето от противогрипните ваксини бяха точно атенюирани – живи ваксини, и въпреки това статистически се доказваше, че пациентите, които са се ваксинирали против грип, го преболедуват по-леко, без тежки усложнения за онкологичното заболяване. Науката „трескаво“ преразглежда старите и наслагва новите знания в безпрецедентната по своите мащаби пандемична ситуация. Категорична съм – всеки трябва да се ваксинира, въпреки антиваксърските настроения, които се опитват да замъглят здравия разум и да „превземат“ обществото ни.

---

Маг.-фарм. Богдан Кирилов: Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) работи в посока евентуално разрешаване за употреба на адаптирани ваксини през месец септември 

Плюс Мен 15 юли 2022 г.

Маг.-фарм. Богдан Кирилов е изпълнителен директор на Изпълнителна агенция по лекарствата, която осъществява лекарствената регулация в България, с цел осигуряване на страната с качествени, ефикасни и безопасни лекарствени продукти, включително и ваксините срещу COVID-19.

Много се говори за адаптираните ваксини срещу COVID-19. Ще ги има ли и кога?

Eвропейската агенция по лекарствата (ЕМА) работи в посока евентуално разрешаване за употреба на адаптирани ваксини през месец септември. Компаниите производители провеждат предклинични и клинични изпитвания на различни варианти на ваксините – моновалентни, бивалентни, както и различни комбинации на подвариантите на Омикрон. Към момента най-много данни има за адаптирани ваксини спрямо подварианта ВА.1 на Омикрон, като в тази връзка очакванията са първоначално да получат разрешение за употреба именно такива ваксини, а впоследствие и такива спрямо ВА.4 и ВА.5. 

В България ще ги има ли и кога да ги очакваме?

В част от договорите на Европейската комисия за закупуване на ваксини срещу COVID-19 има и клаузи за доставка на вариантни ваксини. В момента обект на оценка от ЕМА са данните за адаптирани ваксини на двете разрешени за употреба РНК ваксини, от които България очаква доставки септември. 

Можем ли да бъдем сигурни, че тези ваксини ще ни предпазват от новите подварианти на Омикрон?

Разрешените за употреба ваксини срещу COVID-19 продължават да бъдат високоефективни за предотвратяване на хоспитализация поради COVID-19, предпазване от тежко протичане на заболяването и смърт дори по отношение на нововъзникващите варианти на SARS-CoV-2. Финалната оценка от ЕМА и останалите лекарствени регулатори извън ЕС ще покажe дали и до каква степен новите адаптирани ваксини ще демонстрират по-висока ефективност спрямо използваните към момента.

Какъв е съветът Ви – да се чакат адаптираните ваксини или да ползваме сега тези, с които разполагаме?

Актуализираните препоръки на Европейския център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC) и Европейската агенция по лекарствата (EMA) потвърждават, че хората на възраст над 60 години, и медицински уязвимите популации остават изложени на най-висок риск от тежко протичане на заболяването. Анализ на наличните към момента данни показва ясни ползи от ранното прилагане на втора бустер доза за защита на хора на възраст над 60 години. Именно затова считам, че ранното прилагане на втора бустер доза от наличните към момента ваксини в ЕС е изключително важно именно за най-рисковите групи, с цел предотвратяване на тежко заболяване и запазване на капацитета на здравната система. Такъв подход би имал най-голям ефект в държави като България, където вълната BA.4/5 започна и все още не е достигнала своя връх.

По-ниският брой на лица със завършен ваксинационен курс в България спрямо останалите държави от ЕС определят необходимостта от продължаване на кампанията за първична ваксинация и приложението на първа бустер доза, за бъде защитена максимална част от населението.

В България ваксиналното покритие сред децата е много ниско. Темата явно е доста чувствителна и голяма част от родителите имат резерви. Има ли от какво да се притесняват и какво може да кажете за безопасността на ваксините по отношение на децата?

През последните 2 години бяха натрупани солидни данни, свързани с безопасността на ваксините срещу COVID-19, както от клиничните изпитвания, така и от реалната практика.

Проучванията при деца се провеждат съгласно план за педиатрично изследване, който е съгласуван с Педиатричния комитет (PDCO) към ЕМА.

Съгласно плана за проследяване на лекарствената безопасност на ваксините срещу COVID-19 на ЕС от компаниите производители се изисква да предоставят регулярни актуализации и да провеждат проучвания за проследяване на безопасността и ефективността на ваксината при масовата ѝ употреба.

Най-честите нежелани реакции при деца на възраст от 5 до 11 години са подобни на тези при хора на възраст 12 и повече години. Те включват болка на мястото на инжектиране, умора, главоболие, зачервяване и подуване на мястото на инжектиране, мускулна болка и втрисане. Тези нежелани реакции обикновено са леки или умерени по тежест и се подобряват в рамките на няколко дни след ваксинацията.

Към днешна дата при приложени общо 4 320 дози от педиатричните ваксини Comirnaty (на Pfizer/BioNTech) и Spikevax (на Moderna) във възрастовата група от 5 до 11 г., вкл. в Изпълнителната агенция по лекарствата са постъпили 3 съобщения за нежелани лекарствени реакции. Това представлява 0,07% от всички приложени ваксини.

Какво се случва с комбинираната ваксина срещу COVID-19 и грип? Ще я има ли през есенния сезон?

Изпитванията на комбинирана ваксина срещу COVID-19 и грип са на много ранен етап и не се очаква такава да бъде налична до края на 2022 г.

---

Проф. д-р Георги Момеков: Намираме се в „подножието“ на поредна вълна и отлагането на ваксинацията няма да доведе до нищо добро

Плюс Мен 05 юли 2022 г.

Проф. д-р Георги Момеков, дфн, е председател на Българското научно дружество по фармация и ръководител на катедра „Фармакология, фармакотерапия и токсикология“ при Фармацевтичен факултет на МУ – София.

Преди повече от седмица Министерството на здравеопазването и Експертният съвет по надзор на имунопрофилактиката разрешиха прилагането на втори бустер иРНК ваксина срещу COVID-19 при лица над 18 г. Предпазва ли ни тя от новите варианти на коронавируса?

Протективният ефект от една ваксина може да бъде измерван по различен начин. Ако се фокусираме върху превенция на леко протичаща симптоматична болест, ще установим, че при новите подварианти на Омикрон ефективността на сегашните ваксини намаля. Но по отношение на ефектите, които са много по-важни за общественото здраве, за здравната система и за обществото като цяло, а именно рискът от хоспитализация или смърт, ваксините срещу COVID-19 остават високопротективни. Ключов параметър обаче е колко време е минало от поставянето на последната доза. Хората, които са си поставили отдавна бустерна доза, не следва да чакат, а трябва да приложат и втория бустер, защото броят на новодиагностицираните започва да расте. Съдейки по данните за повишаващото се разпространение на SARS-CoV-2 в другите европейски страни, не можем да очакваме, че тази поредна вълна ще подмине България.

Натрупаната научна информация недвусмислено сочи, че имунитетът, бил той придобит след ваксинация или след преболедуване, не е достатъчно дълготраен, но когато имаме поставен бустер, високият титър на неутрализиращите антитела дава по-висока степен на протекция. Т.е., когато говорим за най-важните ползи от ваксинацията – предотвратяване на тежка болест, хоспитализация или смърт, ваксините срещу COVID-19 остават достатъчно ефективни.

Има ли групи лица, които трябва да си поставят приоритетно втори бустер?

Ако говорим за хора, които вече са си поставили първия бустер, приоритет да си поставят втори такъв сред тях имат тези, при които е минало много време от първата бустерна доза, като периодът между двете трябва да бъде най-малко четири месеца. Аз например съм с поставена бустерна доза от януари месец, така че сега ще се възползвам от това, което държавата осигурява.

Вторият бустер е препоръчителен и за хората, при които очакваме по-голям риск от заразяване, свързан с професиите им, например работещите в системата на здравеопазването и на образованието.

Хората, които по медицински причини трябва да си поставят приоритетно втория бустер, са тези със съпътстващи заболявания, тези, при които не се очаква адекватен имунен отговор или провеждат имуномодулираща терапия. 

Не е ли по-добре да се изчака одобрението на т.нар. адаптирана ваксина, която е с висока ефективност и при заразяване с подвариантите на Омикрон?

Добрата новина е, че вече стартира т. нар. поетапно разглеждане – rolling review на модифицираните ваксини на Moderna и Pfizer, които ще покриват и Омикрон. Адаптираните варианти срещу ВА.1 са в процес на разглеждане от регулаторите в ЕС и САЩ, като в САЩ центровете за контрол на заболяемостта са с готовност в зависимост от резултатите да възложат и разработване на ваксини срещу ВА.4/5. Публикуваните за момента данни за една от иРНК-базираните адаптирани ваксини показват, че титрите на антитела срещу Омикрон ВА.4/5 са високи.

В необозримо бъдеще ще разполагаме с подобна ваксина, но ще повторя – не е ясно точно кога! По тази причина хората, които попадат в рисковите групи, не трябва да отлагат своята ваксинация. При положение че в момента се намираме в „подножието“ на поредната вълна, отлагането на ваксинацията няма да доведе до нищо добро.

По съвсем груба сметка в България към момента има 30% ваксинирани, в т.ч. 10% с усилваща доза. Бих насърчил повишаването на пропорцията от лица с първична ваксинационна серия + бустер. Всички научни данни показват, че поставянето на бустер намалява риска от хоспитализации и смърт. Показателна е информацията, която получаваме от системата на Великобритания за проследяване на ваксинационната ефективност. Там акцентът не е върху изследвания, реализирани в „ерата Делта“ или в „ерата Омикрон“, а върху проучвания, направени след поставяне на втора доза или бустер. Показателно е, че в Израел пристъпиха към поставянето на допълнителните дози още преди в другите страни да се заговори за бустерна ваксинация. Като цяло SARS-CoV-2 и неговите варианти промениха представите ни, очакванията, образно казано и „играта“, но трябва да гледаме голямата „картина“. Тя неизменно показва, че при нациите с високо ваксинално покритие и стегната кампания за бустиране хоспитализациите и смъртността намаляват. Въпреки че Омикрон протича по-леко в сравнение с Делта например, не трябва да забравяме, че се касае за вирусно заболяване, при което рискът от хоспитализация и смърт е многократно по-висок от този при сезонния грип. След като т.нар. приоритетни групи и особено възрастните хора над 65 г. пристъпват към имунизация с противогрипна ваксина, трябва да мислят по същия начин и за COVID-19.

Кога да очакваме комбинираната ваксина срещу грип и Омикрон?

Краткият отговор е – не скоро, не в обозримото бъдеще. Затова на този етап, въпреки че се разработват подобни продукти, които ще са много важни в бъдеще, не мисля, че това може да се случи в близките месеци.

Какво ще кажете на хората, които не са си поставили нито една доза от ваксините срещу COVID-19?

Ще цитирам FDA - Американската агенция по храните и лекарствата. Оттам препоръчват на производителите да разработят и осигурят бустери, покриващи и подвариантите на Омикрон. Същевременно регулаторният орган счита, че на този етап поставянето на подсилваща доза с ваксините, с които разполагаме, създава абсолютно адекватна защита срещу хоспитализация и смърт. Популацията, която все още не си е поставила ваксина, не трябва да забравя, че сме общество с доста голяма тежест на хроничните заболявания, а при страдащите от хронични заболявания рискът от тежко боледуване, налагащо болнично лечение, от последващи усложнения за здравето, а дори и от летален изход е в пъти по-висок. Затова горещо препоръчвам на всички граждани да се ваксинират възможно най-рано.

Кой имунитет е за предпочитане – поставаксиналният, постинфекциозният или т. нар. хибриден?

Има изследвания и на естествения, и на постваксиналния, и на хибридния имунитет, който придобиват хората с поставена ваксина след преболедуване. Характерно за естествения имунитет е, че при него имунната система се стреми да изгради имунен отговор срещу всички повърхностни антигени на вируса SARS-CoV-2. Ваксинацията, от друга страна, целево настройва имунната система да разпознава шиповия протеин, който е „троянският кон“, способстващ за проникването на вируса в нашите клетки. В крайна сметка протективните свойства са сравними от гледна точка на бъдещи срещи с вируса. И в двата случая те двата угасват с времето и с настъпването на мутациите. Имунитетът е малотраен и до голяма степен антиген-специфичен.  

Моят отговор е: Трябва да се учим от опита на нациите, които имат високо ваксинално покритие. Да, там може да се правят повече PCR тестове и да се установяват много нови случаи, но се отчита и драстично намаляване на хоспитализациите и леталните случаи. Това е най-важното, което ни интересува.

Припомням, че в момента циркулиращите варианти са доста различни от варианта Делта например. Въпреки това все още има опасност човек, който не се е сблъсквал със SARS-CoV-2, да бъде хоспитализиран и да загуби живота си. В световен мащаб имаме над 12 милиарда поставени ваксини срещу COVID-19 – какво по-голямо доказателство за безопасността на ваксините.

---

Проф. Татяна Червенякова: Пациентите с придружаващи заболявания на различни органи и системи прекарват по-леко заболяването, ако са ваксинирани

Плюс Мен 01 юли 2022 г.

Проф. д-р Татяна Червенякова, дмн, е дългогодишен преподавател в Университетската Катедра по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина в Медицински университет – София, както и главен координатор на Експертния съвет по инфекциозни болести. Като изпълнителен директор на Специализираната болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“ - звеното, където в момента се приемат най-много пациенти с COVID-19, тя е на „ти“ с всички вируси, познати в България. Затова се обърнахме към нея за актуална информация относно разпространението на SARS-CoV-2 в страната и ваксинацията, като механизъм да се предпазим от тежко боледуване и последващи усложнения за здравето.

Все повече експерти твърдят, че България навлиза в нова вълна на COVID-19, какво показва ситуацията в Инфекциозна болница?

COVID-19 е факт - циркулира в обществото и случаите на хоспитализираните с тази диагноза в Инфекциозна болница постепенно се увеличават. Опитът на Инфекциозна болница категорично показва, че до хоспитализация достигат неваксинираните. Основно при тях има проблеми, свързани както с острата фаза на заболяването, така и с последиците от COVID-19. Ако трябва да направим профил на пациентите, които постъпват в Инфекциозна болница, това най-често са възрастни хора, които се нуждаят от болнично наблюдение и лечение, като при неваксинираните заболяването протича сравнително по-тежко. При тях са и леталните случаи.

Пациентите, които са с придружаващи заболявания на различни органи и системи, прекарват по-леко заболяването, когато са ваксинирани. Трябва да продължим с обясняването, че хората над 65 г., както и хората от рисковите групи като например - имунокомпрометирани, трансплантирани, с хронични заболявания, приоритетно трябва да си поставят ваксина срещу COVID-19, да използват и бустерните дози. Вече е доказано, че неваксинираните изкарват тежко заболяването.

На какво се дължи увеличението на случаите? Защо сега, а не през есента, каквито бяха прогнозите на много специалисти?

Не можем да поставим паралел между този вирус и респираторните вируси като грип, парагрип, RSV и др. Те просто не са еднакви. Разпространението зависи от една страна от мутационните възможности на вируса SARS-CoV-2, а от друга от недостатъчното ваксинално покритие. Практиката показва, че той и останалите респираторни вируси не вървят паралелно, има немалка заболяемост от COVID-19 и през летните месеци. Сега тази заболяемост се увеличава. За последната седмица е регистриран 50% ръст на заболяемостта от COVID-19. Редица допълнителни мутации променят характеристиката на вируса.

По-тежко ли протичат Омикрон и настоящите му подварианти?

При ваксинираните пациенти клиничните прояви са леко изразени. Голяма част от тези пациенти се лекуват в домашни условия, единични се хоспитализират и обикновено заболяването завършва с оздравяване. Не мога да кажа, че има съществена разлика в клиничното протичане по отношение на тежест на Омикрон, който циркулира в страната  от май тази година. При неваксинираните лица определено се наблюдава по тежко протичане и рисковете за продължителни последици са налице. Подчертавам, че при ваксинираните пациенти една остра респираторна инфекция преминава значително по-леко и голяма част от хората се лекуват амбулаторно от съответните специалисти.

Препоръчвате ли прилагането на втора бустерна иРНК ваксина срещу COVID-19 и кой трябва да си я постави приоритетно?

Категорично препоръчвам. Съответните категории пациенти, които трябва да си поставят приоритетно втора бустерна ваксина, са ясни. Информация за тях е публикувана и на сайта на Министерството на здравеопазването, и на страницата на кампанията „+мен“. Всяка европейска страна има собствени решения по отношение на възрастта за втората бустерна доза, дали над 65 или над 70 години. Експертите у нас и особено Експертният консултативен съвет по надзор на имунопрофилактиката препоръчват втора бустерна доза с информационна РНК да се приложи не по-рано от четири месеца след първия бустер при лицата над 65 години. Допълнително, втори бустер е желателно да си поставят и рисковите групи - лица с хронични заболявания на различни органи и системи, имунокомпрометирани, трансплантирани, медицински специалисти и др. Клиничният опит показа тежко протичане при пациенти с диабет и нефрологични заболявания. Клинични проучвания, публикувани до момента, вкл. и български, показват, че с времето имунитетът спрямо този вирус намалява, особено в нивата на неутрализиращите антитела. Затова се наблюдават и повторни заболявания с различни варианти и подварианти на SARS-CoV-2. В Инфекциозна болница в момента приемаме жена с онкозаболяване, която сподели, че за трети път е положителна за COVID-19. Ето един от примерите, които показват, че оценката на имунитета е  индивидуална и зависи от корелацията на хуморалния и клетъчно-медиирания. Професионалният мотив е да накараме да се активират защитните механизми с втора  бустерна доза, дори да е имало среща с този вирус (заболяване или ваксинация). Това няма негативно влияние спрямо индивида.

Вторият бустер гарантира ли ни ефективна защита от новите варианти на Омикрон – ВА.4. и ВА.5?

Да, категорично! Потвърждава го практиката – ваксинираните прекарват много по-леко това заболяване, а неваксинираните боледуват по-често, по-тежко и по-често биват хоспитализирани. Тези варианти циркулират от няколко месеца.  

С оглед увеличаването на случаите освен ваксинирането, препоръчвате ли и други правила, които да спазваме, за да се предпазим от заразяване?

По този въпрос има единомислие сред медицинските специалисти: трябва да се спазват правилата за лична хигиена и за дистанция. Ясно е, че когато се събират повече хора на едно място, рискът от зараза със SARS-CoV-2 е по-висок. Счита се, че той е около 30-40% по-висок при Омикрон в сравнение с останалите варианти на коронавируса и другите респираторни инфекции. Дезинфекцията, използването на предпазни маски на  обществени места, където се събират много хора – това са правила, които трябва да се спазват паралелно с ваксинацията. На много обществени места като банки, магазини, аптеки и др. продължава да има табела с надпис да не влизат повече от двама души, както и да се сложи предпазна маска. Това е отговорно поведение! Индивидуалната грижа на всеки от нас, използването на лични предпазни средства, личната хигиена, заедно с ваксинопрофилактиката ще доведат до разумно снижаване и контролиране на заболяемостта.

А какво ще кажете на хората, които все още не са се ваксинирали срещу COVID-19?

Ще кажа, че ваксините доказаха своята надеждност за минимизиране на тежките последици от заболяването. В никакъв случай рисковете не са толкова сериозни, че да се отказваме от ваксинация.

Една трета от пациентите, които в момента са хоспитализирани в Инфекциозна болница, са над 80 г. Всеки ден питам близките на хора с COVID-19 над 75, 80, 89-годишна възраст защо не са профилактирали родителите си, защо не са ги ваксинирали, но не получавам ясен отговор. Те безспорно съжаляват, защото влошаването на хроничните заболявания,  при допълнително заразяване с този вирус е реален факт, както е факт, че имунната реактивност на организма на тази възраст не е адекватна, не е такава, каквато е при децата, които боледуват по-рядко. Така че, от наблюденията ни върху различните профили на пациенти са в основата на професионалните ни мотиви за ваксинация.

Удовлетворена съм, че голяма част от медицинския персонал у нас, включително и в Инфекциозна болница, са профилактирани. Те са в ежедневен контакт с пациентите с COVID-19 и независимо от индивидуалните предпазни мерки, са убедени и в необходимостта от ваксинация.

И все пак кой е по-добрият имунитет – постваксиналният или постинфекциозният?

Мненията на всички медицински специалисти са еднозначни. Вече има достатъчно научен материал по въпроса. Разбира се, че постваксиналният имунитет е по малко рисковият за преодоляване на инфекцията, без опасност от тежко протичане и усложнения. При ваксинация се изграждат съответните специфични антитела и се включват защитни механизми спрямо ключови белтъци на вируса, блокирайки неговото навлизане в клетките. Постинфекциозният имунитет е свързан с разболяването от COVID-19 с цялата гама от рискове и адекватност на имунната защита. Не е логично да смятам, че е разумно да прекараме заболяването, за да разчитаме на постинфекциозния си имунитет. Нашите данни показват по-лекото протичане при профилактиране. Дори да се разболеят тези хора имунната система посреща заболяването подготвена.

---

Доц. Гломб: Въпреки че при варианта Омикрон има ваксинални пробиви, постимунизационният имунитет категорично предпазва от тежко боледуване

 Плюс Мен 23 юни 2022 г.

Доц. Любомира Николаева-Гломб, д.м. е водещ български вирусолог. Като ръководител на отдел „Вирусология“ в Националния център по заразни и паразитни болести тя е сред специалистите, които първи се запознават с най-новите научни данни за SARS-CoV-2. Попитахме я какво се случва с пандемията от COVID-19 и какво знаем за новите подварианти ВА.4 и ВА.5 на Омикрон.    

Много хора вярват, че пандемията от COVID-19 е останала в миналото? Каква е реалната картина?

COVID-19 все още е сред нас и това трябва да бъде ясно на всеки. Защо хората решиха, че пандемията е зад гърба ни – заради съвпадaнето на няколко събития. Първо – в края на февруари у нас започна спад на вълната от COVID-19, а с него и поетапното разхлабване и отменяне на противоепидемичните мерки. По същото време Русия започна войната срещу Украйна и тази тема измести другата – за пандемията. Така, медийно, COVID-19 отпадна от полезрението на хората и сред много от тях се създаде усещането, че темите пандемия и коронавирус вече не съществуват. Още нещо – с отпадането на епидемичната обстановка личните лекари преустановиха издаването на направления за PCR тестове, което доведе и до по-малко тестване. Освен това вариантът Омикрон протича по-леко и хората не искат да се изследват. Това означава, че и към момента имаме скрита, макар и леко изразена заболяемост. Въпреки че по-малко хора влизат в болница по причина COVID-19, хоспитализации има, има и хора, които умират от COVID-19. Виждате, в никакъв случай не можем да твърдим, че пандемията е приключила. Изхождам от определението за пандемия – инфекция, която се разпространява в цял свят. Като доказателство ще посоча, че в момента има повишена заболяемост в някои страни. Това е знак, че вирусът продължава да циркулира активно, макар в момента тежката заболяемост, приемът в интензивни отделения и смъртността да са по-слабо изразени. Какво ни очаква наесен не бих могла да прогнозирам, но нови варианти на SARS-CoV-2 ще продължат да се появяват. Затова е важно да сме бдителни и да се ваксинираме навреме.

Защо продължават да се появяват нови варианти на вируса и как ще се отрази това на хода на пандемията?

Макар че коронавирусът SARS-CoV-2 е един от най-стабилните РНК вируси, той като всеки вирус, е изменчив. При новите варианти имунитетът ни започва да пропуска „врага“. Хубавото, което показват резултатите от проучванията на различните ваксини, е, че настоящите формули успешно намаляват тежките форми на протичане на COVID-19, хоспитализациите и леталитета.  

Въпреки че е генетично по-стабилен от грипния вирус, в момента SARS-CoV-2 показва четири пъти по-бърза изменчивост в сравнение с вируса на сезонния грип, защото се разпространява много бързо, предавайки се от човек на човек. При грипа това се случва по-бавно заради сезонността и относителното затихване на грипните вълни през лятото. При SARS-CoV-2 виждаме, че от една страна, сезоните не пречат, а от друга, новите варианти вече доста успешно избягват предхождащ имунитет и се стига до т.нар. пробиви в имунитета.

Така че, нови варианти ще се появяват и трябва да бъдем подготвени за това. Оръжието го имаме - ваксините. Затова ми се иска хората повече да вярват в науката – едно от хубавите неща на нашето съвремие са нейните постижения. Само преди 50-60 години очакваната средна продължителност на живота е била значително по-кратка от това, което имаме днес благодарение на научния напредък.

Крие ли риск появата на новите подварианти на Омикрон – BA.4 и BA.5?

За пръв път в историята на човечеството следим еволюцията на живо. Опитваме се да бъдем една крачка напред пред съответните патогени, което не е никак лесно.

Новите подварианти ВА.4 и ВА.5 възникнаха в Южна Африка и много бързо се разпространиха. В Португалия през месец май повече от 1/3 от всички положителни случаи се дължаха на подварианта ВА.5. За тези два подварианта на Омикрон е характерно, че значително по-успешно избягват имунитета, дори и след преболедуване от субвариантите ВА.1 и ВА.2. Затова ВА.4 и ВА.5 будят безпокойство. Като добавим и факта, че са значително по-лесно предаваеми от предхождащите субварианти на Омикрон, се получава повишена заразност с повишено избягване на предхождащ имунитет. В Южна Африка, където възникнаха за първи път тези субварианти, по структура на имунния си статус населението е сходно на нашето – около 30% ваксинирани, останалите – в голяма степен преболедували. Там вълната от ВА.4. и ВА.5 беше сериозна, но не доведе до значително повишаване на броя на хоспитализациите, с изключение на рисковите групи и най-вече сред хората над 65 г., неваксинираните или отдавна ваксинирани. Те понесоха тежко удара от ВА.4 и ВА.5, затова и леталитетът в Южна Африка не беше нисък.

Към днешна дата разполагаме с данните за циркулиращите варианти в нашата страна до 17 май 2022 г. До тази дата новите субварианти ВА.4 и ВА.5 все още не са регистрирани у нас, но трябва да се има предвид, че при секвенирането има технологично забавяне до излизането на резултатите. Скоро трябва да имаме и резултати от края на май – началото на юни. Очаквам ВА.4 и ВА.5 да се установят и в България.

Възможно ли е да се изправим пред нова вълна на пандемията и кога?

Респираторните вируси „обичат“ есенно-зимния сезон и затворените помещения, защото тези условия благоприятстват въздушно-капковия механизъм на предаване на инфекцията с тях. При SARS-CoV-2, тъй като е налице податливо население, това обаче все още не е правило. Отново ще дам пример с Португалия, която е по-топла страна, но топлото време там не възпрепятства разпространението на новите субварианти на коронавируса. Заради особеностите на подвариантите ВА.4 и ВА.5, скоростта, с която мутира вирусът, и появата на нови субварианти, очаквам да има и нови вълни. Евентуалният епидемичен риск е в движението и поведението на хората, като нещата у нас могат да се влошат с влизането на ВА.4 или ВА.5. Не бива да разчитаме на това, че инфекциите, предизвикани от тях, са леко протичащи. Не трябва да омаловажаваме опасността, а да вземем мерките, които знаем, че действат в много голям процент от случаите и да се надяваме, че ще бъдем в този голям процент. Имам предвид ваксинацията, която доказа, че е безвредна и че спасява, ако не от инфектиране, то от тежко протичане на болестта, хоспитализация и смърт. За съжаление, ваксините срещу редица инфекциозни болести станаха жертва на успеха си, понеже когато не виждаме дадена инфекциозна болест, не ни е страх от нея. Много хора не видяха това, което преживяха редица лекари, лекувайки болни от COVID-19, не видяха тежестта на работата в интензивните отделения по време на вълните, не видяха загубата на човешкия живот. Тази липса на познаване на болестта изигра много лоша шега на много от тях, защото решиха, че са по-силни от природата и допуснаха да не се ваксинират, страхувайки се от някакви имагинерни вредности на ваксината. Така станаха жертва на вируса, който не прощава подобни грешки. Ще дам един пример със заболяването морбили, срещу което някои хора си позволяват да не се ваксинират. На два пъти болестта се опита да влезе в нашата страна. За щастие все още имунизационният обхват е достатъчно висок, така че да пази от страшни епидемии. Не можем да кажем същото за COVID-19. Затова всички, които сме ангажирани с опазването и промоцията на общественото здраве, трябва да бъдем активната част и да разясняваме колко е важно хората да се имунизират срещу коронавирусната инфекция. Само така може да се предпази общественото здраве.

Какви са предимствата на постваксиналния пред постинфекциозния имунитет?

Много хора изтъкват, че постинфекциозният имунитет е по-добрият вариант, но през тези две години научихме, че този имунитет изключително много се влияе и зависи от инфектиращата доза. Още през 2020 г. излязоха съобщения, че когато човек е прекарал леко COVID-19, вероятността от повторно инфектиране е много по-висока, отколкото, ако е преболедувал тежко. Има ли смисъл да разсъждаваме кой имунитет е по-добър?! Ако кажем, че постинфекциозният е по-добър, защото съдържа цялата палитра на антитела и цитотоксични компетентни клетки срещу абсолютно всички съставки на коронавируса, цената, която трябва да платим за този многоцветен имунитет, е тежкото преболедуване, чийто изход е неясен. Много млади хора и хора без придружаващи заболявания умират от COVID-19, а и кой може да твърди със сигурност, че няма съпътстващи заболявания при положение, че не се е изследвал.

Като лекар съм привърженик на постваксиналния имунитет. Той тренира имунната система контролирано, като знаете точно с каква доза се имунизирате и че тя е достатъчна да осигури имунитет, без да ви разболее. Затова постваксиналният имунитет е многократно по-предпочитан пред постинфекциозния. Въпреки че при варианта Омикрон има пробиви, постваксиналният имунитет категорично предпазва от тежко боледуване.

Преди няколко дни излезе съобщение в научното списание „Лансет“, което даде много интересни резултати от изследване сред медицински работници, ваксинирани с три дози срещу COVID-19. Изследването стартира през 2020 г. в Швеция и обхваща над 2000 здравни работници – хора в по-висок риск от заразяване. То сравнява постваксиналния с постинфекциозния имунитет при тях и случаите на пробиви при двата вида имунитети и колко пъти има реинфекция. Участниците са набрани през месеците март и април 2020 г. и са ваксинирани с ваксините на Pfizer или AstraZeneca, а след това имат и усилващата доза с информационна РНК ваксина. В това изследване на всеки четири месеца им се взема кръв и се изследва имунитета им. Сред участниците е проучена субпопулацията от 56 души, при които е наблюдаван пробив на ваксината. Пробивите са с вариант Омикрон. Това са тройно ваксинирани хора, работещи в заразна среда. Изследва се какво се случва с техния имунитет след пробива. Всички са прекарали инфекцията безсимптомно, като повечето от тях са диагностицирани, защото са участници в изследването и трябва периодично да правят PCR тестове. Ето още едно доказателство, че ваксините ни пазят от тежко боледуване и последващи усложнения за здравето.

---

Проф. Николова: Ново изследване показва, че неваксинирани HIV-позитивни лица развиват „дълъг“ COVID след прекарана инфекция до четири пъти по-често от HIV-негативните, които не са ваксинирани

Плюс Мен 02 юни 2022 г.

Проф. д-р Мария Николова, дмн е председател на Консултативния съвет по ХИВ/СПИН и СПИ. Завежда Националната референтна лаборатория по имунология и отдел „Имунология“ в Националния център по заразни и паразитни болести. Автор е на над 120 научни публикации относно клетъчния имунен отговор и нарушенията му при инфекции. Тя разяснява доколко опасен е SARS-CoV-2 за хората, живеещи с HIV, и как ваксините предпазват от тежко боледуване и последващи усложнения. 

 Хората, живеещи с HIV, застрашени ли са от тежко протичане на COVID-19?

Още в началото на пандемията имаше опасения за по-тежко протичане и по-лоша прогноза на COVID-19 при хората, живеещи с HIV, поради по-високата честота и риск от усложнения на инфекции с други познати респираторни вируси. Всъщност, първите данни от САЩ, Южна Африка и Великобритания бяха противоречиви и не показваха значими разлики в тежестта на протичане и нуждата от интензивни грижи при HIV-позитивни и HIV-негативни лица. Имаше и предположения, че някои от антиретровирусните медикаменти оказват ефект върху SARS-CoV-2, но те не се потвърдиха.

Новитe обобщени анализи, които се базират на данни от стотици проучвания и милиони  пациенти, обаче, показват повишен риск от тежко протичане на инфекцията, COVID-19-свързана хоспитализация и смъртност при хората, живеещи с HIV, дори и в условия на контролиран HIV вирусен товар [1].

Най-новото проучване, по данни от Глобалната анонимна платформа на СЗО, включващо 197 479 пациента от 38 страни, установява, че независимо от терапията, хората, живеещи с HIV, са с 15% по-голям риск от тежко или критично протичане на COVID-19 и 38% по-голяма вероятност от летален изход след хоспитализация. [2] В сравнение с общата популация, при хората, живеещи с HIV, много по-често е налице поне едно хронично придружаващо заболяване, което допълнително усложнява протичането на COVID-19. Това подчертава значението на комплексната превенция и лечение на HIV(+) лица.

Колко често развиват т.нар. дълъг COVID и с какви усложнения е свързан той при тях? Колко дълго продължава? 

Според дефиницията на СЗО [4] това състояние се наблюдава след потвърдена или вероятна инфекция със SARS-CoV-2, обикновено 3 месеца по-късно. Продължава най-малко два месеца и не може да се обясни с друга диагноза. Най-честите симптоми включват (но не се ограничават с) умора, задъхване, нарушена мозъчна функция и съществено затрудняват обичайните дейности на индивида. Според различни проучвания между 14% и 37% от инфектираните съобщават за поне един симптом от 3 до 6 месеца след инфекцията [5,6]. Честотата на това състояние е по-висока след по-тежко прекарана инфекция, по-висок SARS-CoV-2 вирусен товар, при по-възрастни хора, при хора с наднормено телесно тегло, при жени, както и при лицата със съпътстващи хронични заболявания, в т.ч. имунен дефицит.

Едно съвсем ново изследване показва, че неваксинирани HIV(+) лица развиват симптоми на „дълъг“ COVID след прекарана инфекция до четири пъти по-често от HIV(-), които не са ваксинирани. Тези симптоми са свързани и с по-висока експресия на различни маркери на хронично възпаление като IL-6, TNF-alpha, IP-10 [3]. Най-често хората, живеещи с HIV, се оплакват от лесна уморяемост (42%), мускулни болки (24%), проблеми с концентрацията (42%), проблеми със зрението (21%) и нарушен сън (34%). Други симптоми като задъхване, палпитации, гастро-интестинални смущения и световъртеж се наблюдават еднакво често при HIV(+) и HIV(-) лица. Симптомите на „дълъг“ COVID се проявяват независимо от прилаганата антиретровирусна терапия, броя на CD4 Т лимфоцитите и потиснатия HIV вирусен товар.

Важно ли е да се ваксинират срещу COVID-19 и защо? Има ли препоръки по отношение на типа ваксина, който трябва да изберат?

Хората с имунен дефицит, независимо от произхода му, са уязвими към всякакви инфекции, включително със SARS-CoV-2. Същевременно пациентите с лекувана HIV инфекция отговарят много добре на имунизация с регистрираните ваксини и развиват адекватен антитялов и клетъчен отговор. Това превръща ваксинирането им в приоритетна задача. И не на последно място – ваксините не просто предпазват от тежко протичане на инфекцията, но има данни, че значително намаляват проявите на „дълъг“ COVID. Този ефект е установен 28 дни след първоначалната инфекция и е още по-изразен 3 месеца след инфекцията. [7] 

При HIV инфекция са противопоказани единствено живи ваксини, но такива няма сред регистрираните ваксини срещу SARS-CoV-2. Няма специални препоръки по отношение на типа ваксина – иРНК (Pfizer/BioNTech, Moderna) или векторна (AstraZeneca), с изключение на  Janssen (Johnson & Johnson), поради недостатъчно напрегнатия имунитет, който създава. Трябва да се подчертае, че няма никакви данни за неблагоприятни взаимодействия между ваксините срещу COVID-19 и предекспозиционната профилактика (PrEP) или антиретровирусната терапия срещу HIV.

Настоящият момент от годината подходящ ли е за имунизация на хората, живеещи с HIV?

Летните месеци са много подходящ период за ваксиниране на хората, живеещи с HIV, които по някаква причина все още не са го направили. Така те ще са спокойни през есенния сезон, когато може да се очаква увеличаване на честотата на инфекции и евентуално – поява на нови варианти. Трябва да се предвидят минимум 28 дни за изграждане на имунна защита с ваксината на Pfizer/BioNTech и 10-12 седмици за тази на AstraZeneca.

Съветвате ли хората, живеещи с HIV, да си поставят и бустерна доза?

Както вече е известно, бустерните дози от COVID-19 ваксините допълнително усилват/ възстановяват отслабналата с времето имунна защита, осигурена с първата имунизация. Прилагането на втори бустер е препоръчително за хората с умерен и тежък имунен дефицит, за хората, живеещи с HIV, над 50-годишна възраст, както и за онези, които са били имунизирани с ваксината Janssen (Johnson & Johnson). Бустерът се прави обикновено шест (и не по-малко от три) месеца след завършена имунизация/ преболедуване. Разумно е да се направи в края на лятото, за да се осигури напрегнат вирус-специфичен имунен отговор, когато разпространението на вируса отново нарасне. При допълнителни въпроси всяко HIV(+) лице може да се обърне за индивидуална консултация и, ако се налага, изследване на имунния статус, към НРЛ по имунология, НЦЗПБ.

Според Вас пандемията от COVID-19 отива ли си?

В момента сме в период на „затишие“ по редица причини. Независимо от отпадането на ограничителните мерки, топлото време и фактът, че преобладаващата част от населението се срещна с варианта Омикрон, заедно с ваксинационното покритие, доведоха до значимо ограничаване на циркулацията на вируса. Вирусът обаче продължава да еволюира. Последните подварианти на Омикрон (BA.4 и BA.5), които в момента доминират в Южна Африка и се появяват в някои Европейски страни, преодоляват защитата, индуцирана от по-ранните версии на Омикрон. Въпреки това, нивата на защита срещу новите подварианти са около пет пъти по-високи при ваксинираните лица. За щастие, новите подварианти не са нито по-опасни, нито по-смъртоносни от предходните. През следващия есенно-зимен сезон вероятно ще има увеличение на случаите, но те ще протичат леко и ще имат клъстерен характер, при условие, че чрез бустерни дози се поддържа нивото на специфична защита. Това важи с особена сила за лицата с някаква степен на имунен дефицит.

1. Barbera LK, Kamis KF, Rowan SE, et al. HIV and COVID-19: review of clinical course and outcomes. HIV Res Clin Pract. 2021;22(4):102-118.
2. Bertagnolio S., Thwin SS, Silva R, et al Clinical features of, and risk factors for, severe or fatal COVID-19 among people living with HIV admitted to hospital: analysis of data from the WHO Global Clinical Platform of COVID-19 The Lancet HIV, 2022, https://www.sciencedirect.com /science/article/pii/S2352301822000972
3. Peluso MJ, Spinelli MA, Deveau T-M, еt al. Post-acute sequelae and adaptive immune responses in people living with HIV recovering from SARS-COV-2 infection, MedXriv, https://doi.org/10.1101/2022.02.10.22270471
4. Soriano, B.; Murthy, S ; Marshall, J C.; еt al.  "A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus". The Lancet Infectious Diseases. 22 (4): e102–e107.  
5. "Prevalence of ongoing symptoms following coronavirus (COVID-19) infection in the UK: 1 April 2021". Office for National Statistics. 1 April 2021. Retrieved 14 August 2021.
6. Taquet M, Derco Q, Luciano S, et al. "Incidence, co-occurrence, and evolution of long-COVID features: A 6-month retrospective cohort study of 273,618 survivors of COVID-19". PLOS Medicine. 20 (9): e1003773.
7. Zisis SN, Durieux JC, Mouchati C, et al., The protective effect of covid-19 vaccination on post-acute sequelae of covid-19 (pasc): a multicenter study from a large national health research network, Open Forum Infectious Diseases, 2022; ofac228.

---

Доц. д-р Венцислава Пенчева: При пациентите с хронични белодробни заболявания характерно за пост-COVID синдрома е влошаване на основното заболяване и свързаните с него оплаквания

Плюс Мен 25 май 2022 г.

Доц. д-р Венцислава Пенчева, дм e ръководител на Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести към Медицинския факултет при МУ – София. Тя е и заместник-директор по лечебната дейност в УМБАЛ „Александровска“. Попитахме я как протича коронавирусната инфекция при пациентите с белодробни заболявания и защо те трябва да се ваксинират приоритетно.    

 

Защо хората с хронични белодробни заболявания са изложени на по-висок риск при заразяване със SARS-CoV-2? Влошава ли коронавирусната инфекция основното им заболяване?

Последните месеци бяха публикувани редица научни статии за отношението между хроничната белодробна патология и заболяването COVID-19. Данните показват, че пациентите с хронични белодробни заболявания не са изложени на по-висок риск от заразяване със SARS-CoV-2, но това не трябва да звучи успокояващо, защото при тях рискът от тежко и продължително боледуване, необходимост от болнично лечение, интубация и усложнения е много по-висок.

Важно е хората да знаят, че всяка инфекция за пациент с хронично респираторно заболяване води до обостряне на основното му заболяване. Това важи с особена сила за тежките вирусни инфекции като COVID-19. Заболяването засяга множество органи и системи в човешкото тяло, не само белия дроб.

Как се отразява COVID-19 на хората с белодробни заболявания в дългосрочен план? С какви усложнения е свързан пост-COVID синдромът при тях?

Пост-COVID синдромът обобщава много и различни оплаквания при всички хора, независимо дали страдат от придружаващи заболявания или не. При пациентите с хронични белодробни заболявания характерно за пост-COVID синдрома е влошаване на основното заболяване и свързаните с него оплаквания. Много наши пациенти съобщават за по-изразен задух и умора, която настъпва изключително лесно при минимални физически натоварвания. В нередки случаи се наблюдава кашлица, която персистира много дълго време, като може да бъде придружена с храчки. Пациентите се оплакват и от гръден дискомфорт или болки в гърдите. Такава е, от една страна, картината на дългия COVID. От друга страна, симптомите са свързани с основните заболявания на пациентите с хронични белодробни заболявания. Затова в случаите, когато сме имали например начална дихателна недостатъчност при тези пациенти, на фона на инфекция със SARS-CoV-2, дихателната недостатъчност може да се задълбочи и това много бързо да доведе до необходимост от кислородна терапия в дома или в болнични условия.

Препоръчвате ли ваксинация на своите пациенти, за да се предпазят от негативните последици на COVID-19? Кога е най-подходящият момент да го направят?

Бих казала, че ваксинацията срещу COVID-19 е задължителна не само за хронично-болните пациенти, а за всички. При пациентите с хронични белодробни заболявания, при условие, че с помощта на ваксините бихме могли да избегнем задълбочаване на основните хронични болести, както и да ги предпазим от тежко протичане на инфекцията, което е свързано с висока смъртност, смятам, че ваксинацията е нещо задължително и не подлежи на обсъждане.

Надявам се да бъда разбрана правилно, защото наистина е много е тъжно, когато дойдат близки на починал пациент и питат: „Защо?“ Отговорът е един: „Защото трябваше да се ваксинира?“ И говорим не само за възрастните, а и за млади, активни хора, които преди това не са имали заболявания. Несериозно и безотговорно звучи, когато някой каже: „А, COVID – аз толкова леко го изкарах, има ли изобщо такова заболяване … или идва от самолетите, с които ни пръскат …“ Не разбирам тези, които претендират, че са здравомислещи, а не реагират по здравомислещ начин. Разбира се, всеки има право на избор. При положение, че имаме пълната информация за ваксините, а освен това те са и достъпни, не е логично въздържането от имунизация, то даже е опасно!

Относно това кога трябва да се ваксинира човек отговорът е вчера. Ваксинацията трябваше да е набрала много голяма скорост и сега масово да се поставят бустерни дози. Нека хората проявят здрав разум и максимално бързо да организират ваксинирането си, ако вече не са го направили. Това важи и за поставянето на бустерна доза.

Как ще коментирате твърденията на някои хора, че пандемията от COVID-19 е приключила? Какво да очакваме наесен?

Място за радост все още няма, особено заради тревожната информация, която постъпва през последните седмици за увеличаване на случаите в световен мащаб. Най-вероятно това няма да бъде краят на пандемията и наесен ще трябва да сме готови за нова вълна. Затова нека хората се ваксинират сега, за да са защитени наесен.

---

Проф. Димитрова: Колкото по-рано бременната се ваксинира срещу COVID-19, толкова по-добре

Плюс Мен 20 май 2022 г.

Проф. д-р Виолета Димитрова, дм, е сред водещите български специалисти в областта на високорисковата бременност. Тя е началник на Клиниката по патология на бременността към университетската Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология „Майчин дом“ (СБАЛАГ „Майчин дом”). Въз основа на дългогодишния си професионален опит, в това число и в условията на пандемия от COVID-19, както и въз основа на данните от непрекъснато актуализиращата се научна литература, тя препоръчва ваксинацията за всички жени, включително бременните или планиращите да забременеят. Попитахме я защо ваксинацията е важна.

 Може ли боледуването от COVID-19 да попречи на забременяването и как?

На първо място искам да кажа, че вижданията за много аспекти на заболяването се промениха с времето – напр. за това как протича то при бременните, води ли по-често до усложнения или не. В самото начало се смяташе, че COVID-19 не протича по-тежко при бременните и не води до повече усложнения. Натрупаните опит и данни от проучвания по целия свят обаче показват, че заболяването протича по-тежко при бременните. Освен това преболедуването е свързано с повече усложнения на самата бременност като преждевременно раждане, мъртво раждане, прееклампсия, по-висок процент цезарови сечения.

Относно това дали преболедуването може да попречи на бъдещо забременяване следва да се има предвид, че един от симптомите на т.нар. дълъг COVID (long COVID) при жените са менструалните нарушения. Поради това би могло теоретично да се допусне, че ако една жена има менструални нарушения като последствие от преболедуването, те могат да доведат до по-трудно забременяване.

 Как протича COVID-19 при жени, които имат проблемна бременност?

Рисковата бременност, известна още като „патология на бременността”, е изключително широко понятие. Със сигурност се знае, че на първо място сред рисковите фактори за усложнения на COVID-19 по време на бременност са напредналата възраст, наднорменото тегло, наличието на диабет и хипертония (предшестващи бременността или индуцирани от нея), на астма и други заболявания на дихателната ситема. Периодът след 28-а седмица на бременността (т. нар. трети триместър) също е по-рисков, тъй като нарастващата бременна матка повдига диафрагмата, а това води до намален белодробен капацитет. Многоплодната бременност също повдига допълнително диафрагмата и при нея могат да се очакват усложнения в по-голяма степен, при това – още преди началото на трети триместър. Проучвания от САЩ показват, че COVID-19 протича по-тежко при бременни от афро-американски и латино-американски произход. Така че доста рискови фактори, свързани не само с бременността, но и с болестни  състояния, които я предшестват или съпътстват, имат значение. Не са малко и бременните жени, при които има повече от един рисков фактор, като при тях ваксинацията е особено препоръчителна.

Тежкото протичане на COVID-19 при бременните се изразява в по-честа необходимост от хоспитализация, по-често привеждане в интензивно отделение и по-честа нужда от подпомагане на дихателната функция, вкл. чрез изкуствена вентилация. От значение е и това, че за да може да се износи бременността, имунитетът при бременните е потиснат. Това води до по-тежко протичане на инфекциите по принцип, в това число – и на COVID-19. Освен това, дори нормалната бременност и послеродовият период повишават  риска от тромбози и емболии, а те са присъщо усложнение на COVID-19.

Може ли боледуването от COVID-19 да доведе до патология на бременността? Имате ли такива случаи в Клиниката по патология на бременността в СБАЛАГ „Майчин дом“?

В нашата клиника не приемаме бременни с COVID-19 – за тях има специално създадено изолационно отделение към болницата. През изминалия пандемичен период през него преминаха много пациентки – както бременни, така и раждащи. Опитът до момента показа, че боледуването от коронавирусната инфекция по-често води до преждевременни раждания, мъртвораждания, прееклампсия, раждания с цезарово сечение.

Трудността в изясняването на проблемите, свързани с COVID-19, идва от това, че една част от носителките на вируса, са безсимптомни, те дори не разбират че го носят и разпространяват. При нас ги установяваме случайно, защото на всяка пациентка, която приемаме в болницата за лечение или операция, правим т.нар. бърз антигенен тест преди хоспитализацията независимо дали жената е бременна или не. Бременните и постъпващите за раждане с положителен бърз тест се хоспитализират в COVID-отделението. Същото се отнася и за гинекологичните спешни пациентки. При гинекологичните неспешни пациентки, хоспитализацията се отлага, докато инфекцията/карантината отмине и тестът им се негативира.

С какви усложнения е свързан дългият COVID-19 по време на патологичната бременност?

По начало дългият COVID (т.нар. long COVID) е по-чест при жените, тъй като при тях има по-изразено колебание в нивата на хормоните – както в рамките на отделните месеци, така и през отделните възрастови периоди. Подобна хормонална флуктуация при мъжете отсъства.  

Терминът long-COVID включва продължаване на определени оплаквания над 8 седмици, след като е преминала острата фаза на заболяването. Описани са над 200 симптома на т.нар дълъг COVID, свързани с над 10 органи и системи. Сред тях са: загуба на мирис и на вкус, хронична умора, недостиг на въздух, нарушена концентрация, нарушен сън, безпокойство, депресия, болки в ставите, т.нар. „мозъчна мъгла“. Част от тези симптоми се срещат и при нормална бременност, поради което при бременните, прекарали COVID-19, е много трудно да се отдиференцира дали става въпрос за т.нар. дълъг COVID-19, или за симптоматика от страна на самата бременност.

Ваксините срещу COVID-19 могат ли да предпазят планиращите бременност жени от рисковете, с които е свързано заболяването?

Ваксините срещу COVID-19 са единственият начин жените, както и всички останали хора, да бъдат предпазени от заболяването. Ако настъпи заболяване въпреки ваксинацията, то протича много по-леко от обичайното и без усложнения. Ваксините  предпазват и бременните, и небременните жени от всички потенциални усложнения, до които би довело преболедуването на COVID-19.

Има ли жени, при които ваксинацията срещу COVID-19 е противопоказана?

Това биха могли евентуално да бъдат жени, които са алергични към някои от съставките, съдържащи се във ваксината. Дори и те обаче биха могли да проведат подготовка с противоалергични препарати преди ваксинацията. Препоръките са същите като при останалите хора с алергии. 

Много се промени и визията за ваксинацията. Първоначално, например, се дискутираше кога бременните могат да се ваксинират - в началото, в средата или в края на бременността, както и дали могат да се ваксинират жени, при които ще се провеждат  процедури за асистирана репродукция (ин витро). Сега препоръките на редица професионални организации по света (национални и международни, от Европа и САЩ)  са категорични за това, че жената може да се ваксинира във всеки един момент – когато планира бременност, когато ще се предприемат стъпки за асистирана репродукция, както и когато вече е настъпила бременност. Схемата на ваксинация не трябва да се променя от това, че жената е забременяла между отделните дози.

Коя ваксина е най-подходяща за приложение при жените с високорискова, патологична бременност?

Най-подходящи за бременни са т.нар. РНК ваксини. Няма разлика с каква търговска марка ще бъде ваксинирана една бременна жена, като подчертавам още веднъж, че  самата бременност като такава прави жената високорискова за усложнено протичане на COVID-19 инфекцията. Колкото по-рано се ваксинира бременната, толкова по-добре, за да има време да изгради имунитет. Майчините антитела, изработени след ваксинация, могат да преминат през плацентата и да стигнат до плода. Така, чрез получените постваксинални антитела от майката, за известен период след раждането новороденото също ще бъде предпазено от инфекцията.

Важно е да намалим честотата на заболяването, а това трайно намаляване може да стане чрез ваксинация. Все повече мои пациенти споделят, че са се имунизирали. Тези, които след това прекарват заболяването, го преболедуват много леко.

Важно е също така спазването на прости мерки като социална дистанция, носене на маски, избягване на посещения и престой в места със струпване на хора и недобра вентилация, хигиена на ръцете (често миене, дезинфекциране с 60% спиртни разтвори), често хигиенизиране на повърхности, контактни с много хора (плотове, маси, дръжки на врати и др.). Тези на пръв поглед елементарни противоепидемични мерки имат голямо значение, защото въздушно-капковият път за възникване на COVID-19 инфекцията е водещ, но не единствен. От значение са и всички други механизми, които понякога пренебрегваме. Трябва да сме внимателни, защото ежедневно продължават да се диагностицират нови случаи, а това означава, че не сме се преборили с инфекцията. В Китай, например, периодично има бум на случаите с COVID-19 в отделни райони, в които се въвеждат ограничения. Затова не би трябвало да приспиваме вниманието си и да смятаме, че сме се справили с проблема.

---

Проф. Слънчева: Бременни жени, боледуващи от COVID-19 през първия триместър на бременността, могат да направят спонтанен аборт

 

Плюс Мен 13 май 2022 г.

Проф. д-р Боряна Слънчева, дм е началник на Клиниката по неонатология към Университетска акушеро-гинекологична болница „Майчин дом“. Потърсихме я, за да разберем какви рискове крие заразяването със SARS-CoV-2 за бременните жени и техните деца и защо е важно да изберат ваксината пред преболедуването. 

 

Боледуването от COVID-19 свързано ли е с усложнения при бременните жени и какви?

Бременни жени, боледуващи от COVID-19 през първия триместър на бременността, могат да направят спонтанен аборт. В по-късните месеци на бременността могат да загубят плода или да родят преждевременно недоносено дете с ниско тегло. Ако боледуват в последния триместър на бременността, има изоставане в теглото на плода. След раждането се очакват и наблюдават проблеми с адаптацията – необходимост от кислород, затруднения в храненето (повръщане, лоша тегловна крива) и необходимост от лечение.

Има ли при недоносените бебета по-висок риск от развитие на усложнения при заразяване със SARS-CoV-2? Може ли да го минимизираме, ако майката се ваксинира по време на бременността?

Ако преждевременно родено дете се зарази със SARS-CoV-2, заболяването би могло да протече с усложнения, като склонност към тромбози, засягане функцията на черния дроб, дихателна недостатъчност, изискваща кислородолечение или апаратно дихателно подпомагане. Ако майката е получила ваксина по време на втория триместър на бременността и по-късно, част от нейните антитела преминават пасивно през плацентата и могат да са относителна защита за новороденото. Освен това, реално при ваксинирана бременна, не се очаква да се разболее от COVID-19 или ако се разболее заболяването ще протече леко. Общото състояние на бременната няма да е засегнато и това няма да се отрази тежко на плода.

Крие ли риск преболедуването на COVID-19 от страна на майката за бебето преди и след раждането? Какво показва Вашата практика?

Да, и в двата случая има риск за бебето. Преди раждането го обясних – очакват се усложнения. След раждането, ако майката е болна, може да зарази бебето и инфекцията при него да протече по-тежко и да се наложи хоспитализация.

Много хора смятат, че ваксините срещу COVID-19 пречат на забременяването? Какво ще им кажете?

Няма такъв риск. Това са фалшиви информации.

Препоръчвате ли на бременни жени, които страдат от придружаващи заболявания, да се ваксинират срещу COVID-19?

Категорично да! Ваксината е добре да се постави след първия триместър на бременността. Това е особено важно за бременни с диабет, прекарали онкологични заболявания и заболявания, протичащи с потиснат имунитет.

Какви са наблюденията Ви от началото на пандемията до момента в Клиниката по неонатология, която ръководите?

 Ваксините предпазват майката и индиректно предпазват и плода. По принцип COVID-19 инфекцията при бременните протича доста тежко и изисква активно лечение. Бременната е с променен имунен статус, склонност към тромбози, промяна във физиологията на дишането, повдигната диафрагма поради увеличаване на матка с напредване на бременността. Всичко това се отразява върху тежестта на протичане на заболяването, особено при засягане на белите дробове. В тези случаи се преминава към кислородолечение с подаване на маска или други техники на апаратно дихателно подпомагане. Тогава трябва да се вземе оптимално решение – спасяване на бременната и бебето.

За периода на пандемията в нашата клиника се родиха 165 новородени на майки с  COVID-19. С проблеми бяха децата на майки с придружаващи заболявания – диабет, прееклампсия, хипертония и др. Една част от тези деца бяха приети в неонаталното интензивно отделение и бяха на апаратна вентилация с продължителен болничен престой и сериозно лечение, други бяха на кислород и венозни вливания и отново с по- продължителен болничен престой.

Надяваме се тази пандемия да е приключила и COVID-19 да остане само като не тежко вирусно заболяване. Бъдещите и настоящи майки да получават точна и вярна информация от лекари и интернет сайтове с достоверна информация. Трябва да знаят, че взетите от тях решения ще се отразят не само на тях и на тяхното здраве, но и на техните бебета.

---

Доц. Калпачки: Имаме случаи на млади пациенти, които получават мозъчни инсулти, и единствената причина, която откриваме за това след обстойни изследвания, е преживеният COVID-19

Плюс Мен 05 май 2022 г.

Това са мъже и жени по на 30-40 г., които са били здрави, без никакви рискови фактори за инсулт - без високо артериално налягане, без промени в липидите, без сърдечни заболявания, и изведнъж правят инсулт

Доц. Росен Калпачки е един от водещите невролози у нас. Ръководител е на Клиниката по нервни болести към УМБАЛ „Св. Анна“ в София, през която преминава значителна част от хората с неврологични заболявания у нас. Затова го попитахме как се отрази пандемията от COVID-19 на пациентите на клиниката, както и защо е важно да се ваксинират навреме. 

Как влияе коронавирусът SARS-CoV-2 на нервната система на здравия човек? Колко често и до какви неврологични нарушения може да доведе? Доколко сериозни могат да бъдат тези нарушения и кога отшумяват?

Над 2-годишният опит с пандемията – наш и световен, и това, което знаем от колегите и научната литература, показват, че след белия дроб най-засегната от SARS-CoV-2 е нервната система. Голяма част от засегнатите пациенти, които не стигат до болница и до развитие на някакви неврологични заболявания, дълго време след преболедуване на COVID-19 имат неврологични оплаквания. В острата фаза, т.е. когато човек е болен, оплакванията касаят основно белия дроб, дишането. Когато премине тази фаза, водещи са неврологичните оплаквания като умора и болки по цялото тяло, т.е. в пост-COVID периода най-чести са оплакванията от нервната система и много често не са леки, даже понякога и опасни. Пост-COVID синдромът се свързва основно с неврологичните оплаквания, с т. нар. „мозъчна мъгла“. Тя се наблюдава при голяма част от хората, които всъщност не могат да се възстановят, защото се оказа, че са засегнати малките съдове на мозъка и понякога много дълги седмици и месеци продължава това сработване на уж оздравелия от COVID-19 човек. Затова много дълго време тези хора се чувстват уморени, концентрират се трудно, имат главоболие, световъртежи и не могат да се върнат към обичайния начин на живот. За всичко това са виновни неврологичните нарушения. Това е и още една причина да препоръчвам ваксинацията – за да си спестят хората бъдещи здравословни усложнения. 

Увеличи ли се броят на пациентите с подобни оплаквания по време на пандемията?

Определено всички вълни и пикове на пандемията бяха съпроводени с увеличаване на острите оплаквания. Основният контингент болни в неврологичните кабинети и клиники са тези, които вече са преболедували COVID-19, т.е. понякога след преминаване на заболяването остават наистина дълготрайни и неприятни нарушения. Най-сериозното и тревожно явление, което наблюдаваме – имаме случаи на млади пациенти, които получават мозъчни инсулти, и единствената причина, която откриваме за това след обстойни изследвания, е преживеният COVID-19. Това са мъже и жени по на 30-40 г., които са били здрави, без никакви рискови фактори за инсулт - без високо артериално налягане, без промени в липидите, без сърдечни заболявания, и изведнъж правят инсулт. Това са най-тежките случаи след преболедуване на COVID-19. Много чести са другите усложнения, които не позволяват на хората да се върнат към нормалния си живот, но дори и да го направят, те имат ежедневни оплаквания, които световната медицинска общност обобщи като пост-COVID, както и удължен пост-COVID синдром. Той е свързан с няколко месеца неприятни оплаквания – основно световъртеж, главоболие и затруднения в когнитивните функции. Всички над 6 000 болни с COVID-19, които са преминали през нашата болница, са консултирани неврологично. На база на този опит от нашата клиника твърдо можем да кажем, че проблемните болни са тези, които преди това не са били ваксинирани. Консултирали сме и пациенти, които са се разболели, въпреки ваксинацията, но те много по-рядко получават неврологични усложнения. В хода на проследяването се оказа и че не развиват оплакванията на болните, които са преболедували COVID-19, но не са били ваксинирани.

Как протича COVID-19 при хората с неврологични заболявания? По-висок ли е при тях рискът от тежко боледуване и усложнения?

COVID-19 се отразява по различен начин на отделните групи неврологични заболявания, но ефектът от него е винаги негативен. Има заболявания, чиято честота се увеличи по време на пандемията, напр. съдовите заболявания на мозъка, в частност мозъчните инсулти, както и тези, които наричаме съдова деменция. Сериозно бяха засегнати пациентите с автоимунни заболявания, най-важното и най-разпространеното от които е множествената склероза. Пандемията повлия както върху тяхното предпазване от прогресията на основното заболяване, така и върху лечението им, което се оказа несъвместимо с периодите, в които са болни от COVID-19. Така че, пандемията определено се отрази на болните с неврологични заболявания и повиши риска от по-тежко боледуване и усложнения. Разбира се, връзката тук е двупосочна, но е по-скоро по посока на това, че преболедуването на COVID-19 причинява по-тежко протичане на основните им заболявания, а не толкова, че неврологичните заболявания предполагат по-тежък COVID-19. Как ще протече COVID-19 се определя от микробното число (показател, който определя интензитета на заразяване с дадена инфекция, образно казано определя, при заразяване, дали човекът е погълнал 50 или 5000 вируси или бактерии), от имунитета на пациента и това дали е ваксиниран. Болните с неврологични заболявания боледуват от COVID-19 много по-често, когато не са ваксинирани. В нашата клиника сме имали и пациенти, които са били с COVID-19 и след ваксинация, но при тях заболяването е протичало далеч по-леко.  

В този смисъл важно ли е хората с неврологични заболявания да се ваксинират срещу COVID-19 – какво съветвате пациентите си?

Категорично съветваме пациентите да се ваксинират. Единствените ни съображения са свързани основно с болните от автоимунни заболявания, но те са в посока да се отложи лечението на неврологичното заболяване. Практически няма неврологично заболяване, което да е противопоказание за ваксинация срещу COVID-19. Ваксината може единствено да ни предпази.

През последните 2 години УМБАЛ „Св. Анна“ натрупа огромен опит с пациенти, заразени със SARS-CoV-2, как се отрази пандемията на работата във Вашата клиника?

Основна част от нашата работа е най-съвременното лечение на мозъчни инсулти в България, защото Клиниката по нервни болести към УМБАЛ „Св. Анна“ е най-големият център за лечение на инсулти у нас и в цяла Югоизточна Европа през последните години. Тук се прави всяка трета тромболиза в България. По време на пандемията реално сме прегледали над 6000 болни с COVID-19, които са преминали през болницата. Пандемията оказа сериозно влияние върху работата ни, като увеличение процента остри инсулти. Повишиха се смъртността, средният престой на болните. Увеличи се до голяма степен броят на болните, които лекувахме от възпалителни състояния на нервната система – нещо, което по принцип не е толкова често. Не на последно място през този период в клиниката диагностицирахме уникални клинични случаи с COVID-19 и засягане на нервната система. Проследихме немалък брой болни в периода след боледуване и развитие на неврологични усложнения. Един от ключовите фактори, които повлияха на нашата работа, беше временното затруднение на ниво приемане в болницата. От една страна, уплахата сред обществото, заради която намаля възможността пациентите бързо да дойдат до болницата и клиниката, а лечението на инсулта изисква много бърза намеса от порядъка на минути и часове. От друга страна, първоначално трябваше да се съобразяваме с COVID-19 и с всички мерки спрямо пациенти, персонал.

Със затоплянето на времето и отпадането на противоепидемичните мерки заради спада в броя на новите случаи много хора решиха, че пандемията е приключила и ваксини вече не са нужни. Как ще коментирате?

Не мога да кажа какво се случва реално с пандемията в момента от епидемиологична гледна точка, но знам и вярвам, че за да можем да се избавим от нея, трябва да имаме много добро покритие с ваксини. Пандемиите от други заболявания и специално респираторни не са новост за човечеството. Единственият начин, по който хората, като общност, са се справяли с всякакви епидемии и пандемии, е, когато почти 100% от тях са ваксинирани. Нямаме друг избор. Основното, което ще намали и новите случаи, и усложненията след преболедуване, е много голяма част от хората да бъдат ваксинирани, като в България въобще не сме стигнали такова число.

МЗ стартира информационна кампания „+мен“ за ваксините и ваксинацията срещу COVID-19. Считате ли, че тя е необходима и ще стигне до хората?

Искрено се надявам повече хора да я чуят. Подобни инициативи показват, че институциите у нас, включително най-важната здравна институция – Министерството на здравеопазването, са ангажирани. Не трябва да намалява потокът на информация към хората, нито стремежът – ние като медицинска общност, и министерството като институция, да постигнем това, което са постигнали реално всички европейски държави. След като искаме във всяко нещо да бъдем част от Европа, трябва и във ваксинацията да се стремим към същото. Просто в Европа далеч, далеч по-голяма част от населението е ваксинирана. Как го постигнаха те, не знам, но и ние трябва да го направим. 

 

---

Проф. Цветалина Танкова: Инфекцията със SARS-CoV-2 може да доведе до развитие на захарен диабет

Плюс Мен 30 април 2022 г.

Новооткрит диабет е наблюдаван при около 14% от пациенти, хоспитализирани по повод COVID-19, включително и при хора без рискови фактори за заболяването

Проф. д-р Цветалина Танкова, дмн е началник на Клиниката по диабетология в Университетска специализирана болница за активно лечение по ендокринология „Акад. Иван Пенчев”. Ръководи Катедрата по ендокринология към Медицинския факултет на МУ-София и е заместник-ректор по международно сътрудничество и проектно финансиране на същия университет. Потърсихме я, за да разясни кое прави ваксинацията срещу COVID-19 приоритетна за хората с диабет.

Може ли боледуването от COVID-19 да отключи диабет при напълно здрави хора?

Има доказателства, че инфекцията със SARS-CoV-2 може да доведе до развитие на захарен диабет. Новооткрит диабет е наблюдаван при около 14% от пациенти, хоспитализирани по повод COVID-19, включително и при хора без рискови фактори за заболяването. Има данни, че много от пациентите с хипергликемия по време на COVID-19 възстановяват нормално ниво на кръвна захар след преболедуването. Така новооткритият захарен диабет при COVID-19 поставя много въпроси – дали е тип 1 или тип 2, дали е преходен или траен, дали не е отключена изява на съществуващ проблем. Ето защо е създаден регистър на тези случаи (CoviDIAB) с включени 350 институции от цял свят и целта е да се установи разпространение, фенотип, патогенеза, естествен ход и адекватно поведение при новооткрит захарен диабет при лица с потвърден COVID-19, които са без анамнеза за захарен диабет и с нормално ниво на HbA1c.

При всички пациенти, които са хоспитализирани по повод COVID-19, трябва да се изследва нивото на плазмена глюкоза. Повишената кръвна захар, независимо от това дали се дължи на известен захарен диабет, на новооткрит захарен диабет или на остро възникнала хипергликемия, трябва да се проследява и контролира адекватно, тъй като именно тя е свързана с неблагоприятна прогноза при COVID-19.

Колко са хората, диагностицирани с диабет в България, и как се отрази пандемията от COVID-19 на тази статистика? Увеличиха ли се случаите и защо?

Хората с поставена диагноза захарен диабет в България са около 500 хил. В клиничната практика често срещаме хора с установен за първи път захарен диабет по време на боледуване от COVID-19.

Какви са рисковете от преболедуването на COVID-19 за хората с диабет? Има ли значение дали диабетът е тип 1 или тип 2?

В хода на COVID-19 обичайно настъпва влошаване на гликемичния контрол и при захарен диабет тип 1 и при захарен диабет тип 2, като стойностите на кръвната захар могат значимо да се повишат, дори и при хора, които поддържат трайно добър контрол. Може да се развие диабетна кетоацидоза, която налага хоспитализация. В клиниката натрупахме опит с пациенти с лош контрол на кръвната захар, предизвикан от COVID-19, и наблюдавахме, че нормализирането на кръвната захар в много от случаите отнема доста време и често се налага промяна на терапията за захарния диабет.

Как протича COVID-19 при хора, при които вследствие на диабет, са се развили и други придружаващи заболявания, т. нар. диабетна коморбидност?

Хората с диабет тип 1 и тип 2 са изложени на по-висок риск от тежко протичане, хоспитализация, неблагоприятна прогноза и развитие на усложнения вследствие на COVID-19, като този риск зависи от хипергликемията. Наличието на придружаващи сърдечно-съдови и бъбречни заболявания, както и сърдечно-съдови рискови фактори (артериална хипертония, затлъстяване) допълнително увеличават риска от по-тежко протичане на COVID-19. Важно е пациентите да поддържат добър гликемичен контрол, тъй като това може да помогне за намаляване на риска от инфекцията, както и да намали тежестта на клиничната ѝ изява.

С какви усложнения е свързан пост-COVID синдромът при тях и колко дълго може да продължи?

След преболедуване на COVID-19 може да се наблюдават различни здравословни проблеми в продължение на седмици и месеци след инфектирането с вируса, които най-общо се означават като дълъг COVID-19. Хората със захарен диабет са по-склонни към дълъг COVID-19, тъй като връзката между двете заболявания е двупосочна. Най-често се съобщава за затруднения в дишането, задух, кашлица, лесна уморяемост, мускулна слабост, проблеми с паметта и концентрацията, промяна в настроението, виене на свят, главоболие, болки в гърдите, ставите и мускулите, сърцебиене, проблеми със съня, обриви, промяна във вкуса или мириса. Могат да се наблюдават и мултиорганни увреждания – на сърцето, бъбреците, мозъка, белите дробове, кожата. Не е установена зависимост между тежестта на COVID-19 и тежестта и продължителността на пост-COVID синдрома.

Каква е ролята на ваксините по отношение на диабета?

Захарен диабет тип 1 и тип 2 попадат в категорията на хронични заболявания, които са с приоритет за ваксиниране срещу COVID-19. Всички международни организации и институции са единодушни по отношение на ползата от ваксините срещу COVID-19, тъй като предпазват хората със захарен диабет от тежкото протичане и усложненията, свързани с коронавирусната инфекция. Експертният съвет по ендокринология към Министерството на здравеопазването, както и Българското дружество по ендокринология препоръчват пациентите със захарен диабет тип 1 и тип 2 да се ваксинират с приоритет срещу COVID-19. Това е най-доброто, което могат да направят за себе си и за своите близки.

Вие препоръчвате ли ваксинация на страдащите от диабет? Какво показва практиката Ви като ендокринолог?

Определено, да! Препоръчвам хората със захарен диабет тип 1 и тип 2 да се васкинират! За съжаление се появиха много фалшиви новини за COVID-19 ваксините, които доведоха до отлив на хората от ваксиниране. До тях достига разнопосочна информация и те се безпокоят дали могат да се ваксинират, тъй като имат придружаващи заболявания, а именно тези заболявания, както и захарният диабет, са с приоритет за поставяне на ваксина, тъй като протичането на инфекцията е по-тежко в тези случаи.

---

Акад. Петрунов: Няма никакъв проблем хората с алергии да се ваксинират срещу COVID-19

 Плюс Мен 21 април 2022 г.

Акад. проф. д-р Богдан Петрунов, дмн е един от най-изтъкнатите международно признати експерти и иноватори в областта на клиничната алергология и имунологията. На база задълбочените си познания и дългогодишна практика в изучаването и прилагането на специфичната имунотерапия на алергичните заболявания той дава отговор защо е важно хората с доказани алергии да се ваксинират срещу COVID-19.

Трябва ли хората с алергии да се имунизират срещу COVID-19? Защо? Какви са възможните усложнения за тях при евентуално боледуване от COVID-19?

Няма никакво противопоказание за хората с алергии да се имунизират. Единствено прекаралите тежки анафилактични алергични реакции към различни видове лекарства, храни и др., трябва да пристъпят или не към имунизация по преценка на лекуващия лекар и алерголог. Хората, които имат по-леки, банални алергични реакции, които се появяват по най-различни причини, спокойно могат да направят имунизацията си под защитата на антиалергични средства. Това означава 3-4 дни преди, в деня и 3-4 дни след имунизацията да се приема антихистаминов, антиалергичен препарат. Има най-различни такива препарати. Имунизацията може да се направи под този т. нар. антиалергичен чадър. От 2 до 3 случая на 1 млн. имунизирани са наблюдаваните тежки алергични реакции. Това показва, че няма никакъв проблем хората с доказана алергия да бъдат имунизирани, след като се посъветват с лекуващия си лекар. Това е важно, защото той познава добре състоянието и степента на развитие на алергичната им реакция. Когато са в остро състояние на алергична реакция, напр. пристъп на бронхиална астма, пристъп на сенна хрема или тежка уртикария, тежка проява на атопичен дерматит, които са основни алергични клинични прояви, тогава не се прави имунизация. Ако към дадения момент алергията няма никакви прояви и пациентът е в клинично здраво състояние, тогава алергията не е противопоказание за провеждане на имунизация.

Как протича COVID-19 при хората с алергии? Води ли до усложнения?

По време на боледуването от COVID-19 може да се изостри състоянието и дихателният статус на алергично болните, които страдат от дихателна алергия, бронхиална астма, астматичен бронхит, алергичен ринит. Затова протича по-тежко при тях и може да доведе до усложнения. Причината е, че COVID-19 е полиорганно заболяване, но основната му локализация е белият дроб. Ето защо е изключително важно хора, които страдат от този тип дихателна алергия, да бъдат имунизирани. Достатъчно е да не се намират в изострено състояние. Така че, няма противопоказание тежките астматици, хората с  с тежък алергичен ринит да бъдат имунизирани.

Хора, които са прекарали, имат уртикария или са склонни към кожни алергични реакции, също могат да се влошат по време на боледуване от COVID-19. Това го виждам постоянно при моите пациенти. При хора, които не са имунизирани, а са имали уртикария в миналото или атопичен дерматит, сега много често те започват наново да се проявяват.

 

Рискът от нежелани странични реакции след прилагане на ваксините по-висок ли е при хората с алергии в сравнение с този при останалите хора?

Не, но е важно мнението на лекуващия алерголог за състоянието на болния към момента. Ако се приложи антиалергичният чадър, всичко ще мине напълно спокойно.

Има ли противопоказни алергии и какво трябва да направи човек с установена алергия, за да разбере дали има вероятност да прояви нежелана странична реакция към някоя от ваксините?

Противопоказни са хора, които са прекарали анафилактична реакция, т.е. тежки алергични реакции към храни, към някои лекарства, химични вещества и особено от ухапване от насекоми. Това са основните причини, които могат да бъдат препятствие за провеждането на имунизация. Едно специфично противопокзание е алергия към поли-етилен-гликол / ПЕГ /, който влиза в състава на РНК’овите ваксини. Ако тези прояви са по-леки, а не тежки алергични реакции, може спокойно, под същия антиалергичен чадър, да се проведе имунизацията. Консултацията с лекуващия алерголог е задължителна, за да прецени актуалното състояние на пациента и дали то е подходящо за имунизация в момента или трябва да се изчака.  

Като имунолог как си обяснявате пост-COVID състоянията? Какви са предполагаемите причини за тях от гледна точка на науката?

Това е основен и много актуален въпрос за бъдещето на цялата медицинска наука и практика, тъй като COVID-19 е мултиорганно заболяване. Засяга всички органи и системи в човешкия организъм – мозък, бял дроб, сърце, бъбреци, черен дроб. Напоследък има много научни данни, че се засягат тестисите и заболяването може да доведе до стерилитет при мъжете. COVID-19 е тежко заболяване, което в началото може да премине леко, но последиците остават с месеци и дори с години. Засега е ясно, че не по-малко от 25-30% от всички преболедували, в зависимост от тежестта на заболяването и вирусния товар, който са получили, развиват пост-COVID синдром, т.е. късния COVID-19. Сега той е основен проблем за медицинската наука и практика. Последиците и уврежданията на тъканите и органите все още се изучават. Факт е, че пост-COVID синдромът вече е фиксиран като отделно заболяване в международната класификация на болестите, т.е. имаме заболяването COVID-19, но т. нар. късен COVID вече е друг тип заболяване. Разглежда се отделно и отделно ще трябва да се третира. Огромни усилия ще трябват на човечеството за преодоляването на проблемите от пост-COVID синдрома. Това е най-сериозният проблем № 1 пред нас за в бъдеще.

Нужно ли е да се ваксинираме след дълъг COVID и кога?

Задължително трябва да се направи имунизация в един период от 4 до 6 месеца, като е по-добре да се изчака до 6 месеца, защото след боледуването имаме имунитет. Днес е ясно, че след боледуване или след имунизация се получава имунитет от около 6 до 8, най-много 12 месеца, в зависимост от индивидуалната реактивност на всеки човек и състоянието на имунната му система. След боледуване или след  развитие на пост-COVID синдром може да се изчака 4-6 месеца и да се проведе пълен цикъл на имунизация. Това е много необходимо.

Какво е мнението Ви за бустерната доза? Нужно ли е да се поставя?

Ежедневно излизат десетки публикации и статистики по този въпрос. Решението на Американския център за контрол на заболяванията/CDC/  и на Европейския  център за контрол на заболяванията/ECDC/ е, че е необходима не само бустерната трета, но и четвърта доза. Тези, които са си направили трета доза, могат 4-6 месеца след поставянето ѝ да си направят втора бустерна доза. Това стимулира мощно имунитета и   вече е практика в Англия, Франция, Австрия и др.Според едно ново мащабно проучване, проведено под ръководството на Министерството на здравеопазването на Финландия на над 9 млн. души, след двете дози с иРНК ваксините показват  91 % ефективност, но 6 месеца след втората доза тази ефективност спада до 76%. Два месеца, след като се направи третата доза – бустерната, тя вече достига 95%, т.е. наново нараства значително защитата. Бустерната доза, както третата, така и четвъртата, която се предлага да се направи, мощно стимулират вирус-неутрализиращите антитела и клетъчния имунитет в човешкия организъм и то не само към Делта варианта, на който са базирани ваксините, но и към Омикрона. Така че, ваксините, които използваме сега, разработени на базата на Делта варианта, също стимулират създаването на много качествени неутрализиращи антитела и към Омикрон варианта. Много важно е хората да разберат, че имунизирайки се с бустерна доза - трета, четвърта, те значително засилват имунитета си към Омикрон.

Министерството на здравеопазването стартира информационната кампания за ваксинацията срещу COVID-19 „+мен“, много хора казват, че е закъсняла. Какво е Вашето мнение – нужна ли е тази кампания?

Напълно подкрепям тази кампания. Тя е много важна и трябва много интензивно да се развива. Трябваше още по-рано да се състои. Очевидно е, че на нас – българите, трябва много да ни се говори, много да ни се обяснява, за да го проумеем. Данните категорично показват, че имунизараните хора много по-малко боледуват. Заразените неимунизирани са около 85-90%, а от тези, които загиват в резултат на COVID инфекцията, над 90-95% са неимунизирани. По-добро доказателство от това не мога да си представя и е странно, че много хора не го разбират. Приветствам Министерството на здравеопазването за активността, защото това е пътят да убедим хората, че единственият начин да се справим с пандемията е масовата имунизация. Няма значение, че в момента случаите намаляват. Не знаем какво ще стане от есента нататък. Всички специалисти в света, всички центрове, които се занимават с тези проблеми, са категорични, че ще има нова вълна, която ще се появи към есента. Да не забравяме колосалния проблем с мутацията на вируса. Това е биологичен феномен, който не може да бъде избегнат. Всички вируси мутират. Създават се все по-нови и нови варианти, които не знаем как ще се проявят по отношение на тяхната инфекциозност и смъртността, която причиняват. Затова времето е много подходящо за провеждане на имунизация. Спокойният период през лятото - също. Много съм разстроен, че има фалшиви сертификати за ваксинация. За мен е необяснимо и катастрофално както за лекарите, така и за хората, които се „възползват“. Това е непонятна за мен игра със здравето на хората.

Идват великденските празници, когато семействата и близките хора се събират, а Омикрон и този негов по-заразен вариант продължават да циркулират. Какво ще посъветвате хората?

Тъй като този вариант доминира вече из цялата страна и е много по-инфекциозен, трябва да се вземат малко по-сериозни мерки. По време на великденските празници хората ще бъдат много по-често заедно за по-продължително време и това крие опасност за разпространението на инфекцията. Призивът ми е колкото е възможно все пак да се ограничат тези социални контакти, разстоянието между хората да е по-голямо. В закритите публични помещения, особено в транспорта, в моловете, в болниците, банките и др., е важно хората да бъдат с маски. Отпадането на тази мярка като задължителна не означава, че сме приключили с пандемията. В много държави по света наистина отпаднаха повечето мерки, но в съседните ни страни – Гърция, Румъния, Сърбия – навсякъде в закритите обществени места хората са с маски. Другият ми много важен съвет е да се използва настоящият относително спокоен момент хората да се имунизират. Припомням, че при подхода за борба с пандемията имаме 2 варианта. Единият е противоепидемичният – спазване на дистанция между хората, носене на маски на закрити обществени места. Вторият вариант е медицинският, който дава резултат по три основни начина. Първи – да има колкото е възможно повече тестирания, за да се изолират хората, които са заразени и носители на вируса. Втори – да се разработват все по-качествени лекарства за лечението на коронавируса, които подтискат размножаването му. Трети – най-важен – продължаване на интензивната имунизация срещу COVID-19. Тази триада – тестиране, лекарства против COVID и имунизация, трябва да се развива най-интензивно. Това е мнението на всички водещи специалисти в света.

---

Акад. Чавдар Славов: Ваксинирането е единственият начин, по който да се предпазим от последствията за мъжкото здраве, до които може да доведе COVID-19

Плюс Мен 11 април 2022 г.

Акад. проф. д-р Чавдар Славов, дмн е началник на Клиниката по урология с извършване на специфична дейност по андрология в УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ“ и ръководител на Център за комплексна терапия на туморите на простатната жлеза. Като един от най-изтъкнатите специалисти в областта на мъжкия фертилитет той обяснява защо COVID-19 може да доведе до безплодие при мъжете.

Акад. Славов, как се отразява боледуването от COVID-19 на мъжкото здраве? Какво показват данните от пандемията до момента?

Преболедуването на COVID-19 може да има сериозни негативни последици за мъжкото здраве. Те са свързани с патогенезата на самото заболяване, т. е. начинът на заразяване с вируса SARS-CoV-2, който причинява заболяването. Този вирус обикновено се свързва с рецепторите на ангиотензин-конвертиращия ензим 2, за по-кратко наречен АСЕ2. Съвсем естествено се закача там, където в организма има клетки, богати на АСЕ2. Навлиза в клетките и може да предизвика възпалителен процес. Най-често това се случва в белия дроб, който е богат на АСЕ2, но тестисът с неговите тестикуларни клетки също е един от органите с много интензивно струпване на АСЕ2 рецептори. Затова засягането им в хода на заболяването е напълно възможно и като резултат мъжете могат след време да загубят репродуктивната си способност.

COVID-19 засяга Лайдиговите и Сертолиевите клетки. Първите са основните производители на мъжкия полов хормон – тестостерон, а вторите подпомагат производството на сперматозоиди. Доказано е, че така се стига до обструкция на семиниферните канали, което може да доведе до безплодие. Това е едната страна на възможните реакции и усложнения за мъжката полова система от преболедуването на COVID-19. Другата е свързана с влиянието върху ренин-ангиотензин алдостероновата система на хормонално ниво, тестостерон плюс дихидротестостерон, като пониженото ниво на дихидротестостерона при мъже, боледуващи от COVID-19, също е доказано.

Има ли значение възрастта на съответния пациент и колко тежко е преболедувал COVID-19, за да се развие подобен проблем?

Безплодието е характерно за мъже в репродуктивна възраст между 20 и 50 г. Затова засяга основно тази група преболедували COVID-19. Често заболяването при тях протича сравнително леко, но преобладават симптомите от белодробния процес и общоинфекциозните симптоми като висока температура, напр., и другите, описани като клинична картина на COVID-19. Важното е, че за да се развият подобни проблеми с мъжката полова система на съответния пациент, няма никакво значение дали той е преболедувал леко или тежко коронавирусната инфекция. Не е задължително и да усеща болка в тестисите, но впоследствие, когато премине заболяването, се оказва, че има нарушение в сперматогенезата. Това се установява със спермограма, на която се откриват намален брой или липса на сперматозоиди, нарушения в морфологията или в подвижността им.

Имали ли сте вече подобни случаи във Вашата практика от началото на пандемията?

Имаме вече такива случаи. Информацията, която съобщавам, е от световния урологичен журнал от месец януари, тази година, както и от световните журнали по репродуктивно здраве и други научни издания. При нас също имаме пациенти с подобни проблеми, които не са включени в целенасочено изследване. Повече от 6 месеца след преболедуване, при проявено от тях желание да имат деца и направена в тази връзка спермограма, се установява наличието на т. нар. фертилитетни нарушения, т. е. безплодие при мъжа.

В тази връзка в нашата клиника започваме собствена програма, насочена към проследяване и оценка на гениталния статус на пациенти в репродуктивна възраст, които са преболедували COVID-19, независимо в каква форма. Програмата осигурява възможност да се проконтролират спермограмата и нивата на тестостерон на желаещите мъже.

Може ли ваксинирането срещу COVID-19 да предотврати появата на подобни проблеми?

Ваксинирането е единственият начин, по който да се предпазим от такива последствия, които са вид усложнение на COVID-19. Коронавирусната инфекция е обща инфекция, но това е локално усложнение, което неминуемо води до проблеми с мъжкото здраве.

Какво е мнението Ви за твърденията, че ваксините водят до стерилитет?

Не съм прочел подобна информация в нито един сериозен, официален източник. Това са твърдения на безотговорни хора, които вероятно не следят световната научна литература.

При ваксинираните мъже откриват ли се подобни промени като при преболедувалите?

Не се откриват, напротив – ваксините помагат да се избегнат подобни усложнения.

Вие ваксинирахте ли се и бихте ли посъветвали всички български мъже да го направят?

Разбира се, че се ваксинирах и считам, че всеки мъж задължително трябва да го направи. Аз дори и преболедувах COVID-пневмония в началото, след което се ваксинирах. През октомври месец миналата година се имунизирах и с противогрипна ваксина за защита срещу баналните грипни варианти, какъвто е сега „Камбоджа“. Благодарение на това досега не съм боледувал от този грип.

Тъй като съм на първа линия, след една много лека хрема позитивирах COVID-19, въпреки ваксинацията. Инфекцията обаче премина като хрема, за 2-3 дни. Дължа го на ваксината. Личният ми пример е още едно доказателство, че и ваксинираните хора могат да боледуват, но това се случва много по-рядко, много по-леко и с много по-малка тежест за здравната система. Така че, на този етап освен ваксините нямаме друга алтернатива. Ще дам и друг пример. Много мои близки, на които многократно съм препоръчвал да се ваксинират, но не го направиха, преболедуваха изключително тежко COVID-19. Някои от тях, за съжаление, загубиха и живота си. Това не бива да се случва повече.

В момент, когато цял свят се имунизира, на мен като българин ми е обидно да сме на едно от последните места. Бих казал и друго. С настъпването на лятото, неминуемо ще спадне епидемичното натоварване с COVID-19, но предстои есента. Трябва да сме подготвени. Затова поставянето на ваксина сега – през месеците април, май, би предпазило всеки от сериозно боледуване.

---

Д-р Виолетка Маринова: Опасността от COVID-19 е намаляла, но не е изчезнала. Затова трябва да изпреварим събитията, като се ваксинираме

Плюс Мен 06 април 2022 г.

Д-р Виолетка Маринова е сред най-опитните онколози у нас. Тя е част Клиниката по хематология и онкология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“. Вижте мнението ѝ относно значението на ваксините срещу COVID-19 за хората с онкологични заболявания.

Важно ли е пациентите с онкологични заболявания да се ваксинират и защо?

Изключително важно е! Има две основателни причини да го направят. Първата е, за да се предпазят от по-тежко протичане на заболяването при евентуална инфекция със SARS-CoV-2. Втората причина е, за да не се отлага евентуално провеждано лечение, свързано с тяхното основно заболяване. Ако такъв пациент се зарази със SARS-CoV-2 и не е ваксиниран, той боледува много по-тежко. Тогава и лечението на основното му заболяване трябва да се преустанови. Това отлагане е фатално за тези пациенти.  

Във всички фази на онкологичното заболяване ли се спира лечението при евентуално заразяване със SARS-CoV-2?

Ние не провеждаме противотуморно лекарствено лечение по време на боледуване от COVID-19. Лечението се преустановява, независимо дали е хормонално, химиотерапия, таргетна или имунотерапия.

Има ли значение за ваксинацията дали пациентът е с активно онкологично заболяване, в период на проследяване след лечение и т. н.?

За мен таргетната група за ваксинация са пациентите с активни онкологични заболявания, защото са на активно лечение, което не трябва да се отлага. Всяко забавяне е с лоша прогноза. Ако на пациента му предстои химиотерапия, е още по-важно да е ваксиниран, защото когато тя се провежда, имунният статус страда и той е уязвим за всякакъв вид инфекции, включително бактерии, вируси, между които и SARS-CoV-2. Тази група е приоритетна, но са важни и всички пациенти, които са в период на проследяване. Те не получават активно лечение, но се наблюдават. В момента не знаем в детайли какво точно може да се случи на пациентите, които са приключили своето лечение и са само на проследяване, ако преболедуват от COVID-19. Още нямаме достатъчно данни, но виждаме колко пост-COVID-ни синдроми се наблюдават от колегите в другите специалности. Важното е пациентите, които са след химиотерапия, имунотерапия или хормонотерапия, да бъдат ваксинирани. Трябва да бъдат внимателни само, ако имат алергия към някоя от съставките на ваксините.

Пациентите с онкологични заболявания са предимно по-възрастни хора с много придружаващи заболявания. Затова трябва да се консултират и със съответните специалисти преди ваксинация. Много важно е ваксината да се постави след РЕТ-скенер, не преди това. В противен случай при това изследване може да се види псевдопрогресия, ангажираща лимфните възли, която няма да е прогресия на заболяването, а резултат от активирането на имунната система. Изобщо образната диагностика, в частност най-вече РЕТ-СТ, не се препоръчва да бъде извършена  непосредствено след ваксинация.

Зависи ли ваксинацията от типа на противотуморната терапия, която получава съответният пациент?

Онкопациентите са една от най-важните групи, която трябва да бъде ваксинирана. Няма значение на какъв медикамент е пациентът. Трябва да се направи ваксина, независимо от вида на противотуморната терапия. На първо място поставям химиотерапията, защото тя намалява броя на белите кръвни телца и донякъде може да причини понижен имунитет на пациента. Таргетната терапия няма такъв сериозен ефект върху кръвните показатели. Имунотерапията и хормонотерапията също не се отразяват.

Противопоказно ли е пациент на химиотерапия да се ваксинира?

Не. Аз лично съветвам пациентите да се ваксинират преди химиотерапия. Така ще бъдат защитени през целия период, през който тя се провежда. Обикновено постоперативните  терапии са до 6 месеца. При метастатично заболяване са по-продължителни.

Трябва ли пациентите с онкологични заболявания, които са преболедували COVID-19, също да се ваксинират и ако да, колко време след установяване на положителния резултат?  

При преболедувалите пациенти съветвам след 1 месец да направят изследване за количествен анализ на антитела. След това препоръчителните срокове за поставяне на ваксина са еднакви както за онкопациентите, така и за останалите хора. Съгласно последните указания те могат да се ваксинират от 3 до 6 месеца след преболедуване. Все пак всичко е индивидуално и препоръчвам пациентът да се консултира с медицинския си онколог и заедно с него да вземат решението.

Сега, когато заболяемостта от COVID-19 е по-ниска, необходимо ли е да се ваксинират?

Искам да подчертая, че опасността е намаляла, но не е изчезнала. Нулев вариант на COVID-19 няма да има. Предполагам, че ще има малки или по-големи спорадични взривове или нови варианти, които могат да застрашат здравето, особено на онкоболните пациенти. Не трябва да се забравя, че тази опасност я има. Затова трябва да изпреварим събитията.

Кои пациенти с онкологични заболявания е най-важно да се ваксинират?

Поне в групата на солидните тумори няма диференциация дали е карцином на гърда, на дебело черво или друго. Особено важно е за пациентите с карцином на белия дроб, защото са една от най-рисковите групи. Те вече имат заболяване на белия дроб, затова при тях COVID-19 протича по-тежко и с по-дълъг период на възстановяване. При моите пациенти беше така.